彩色多普勒對顱內動-靜脈畸形血流動力學研究

潘 輯，唐屹青，吳明雙，徐韶華，周曉東，王 雷，柳 標△，趙寶珍

(1.上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院超聲科，蘇州 215021；2.第二軍醫大學附屬長海醫院超聲科，上海 200433)

近年來，經顱彩色多普勒血流成像(transcranial color-coded duplex sonography，TCCD)已逐漸被用于顱內動脈的檢查[1-4]，本研究應用TCCD技術對顱內動-靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)患者分別行動-靜脈畸形區、供血動脈及相對應的健側動脈的血流動力學檢查，旨在分析其血流動力學的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 2004年1月至2017年8月上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院、第二軍醫大學附屬長海醫院超聲科檢出的單枚AVM患者共9例，之后均經數字減影血管造影(digital subtraction angioplasty，DSA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angioplasty，MRA)證實。其中，男4例，女5例，年齡22～55歲，平均(39.69±9.36)歲，超聲在行顱內動脈檢查前常規腦動脈顱外段檢查。

1.2儀器 應用Philips Sonos 5500及IE-33型超聲儀，分別使用S4、S5-1探頭，探頭頻率2～4 MHz，均選用“TCD”條件，深度10～14 cm，聲束角度小于60°，常規于顳窗探測大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)、大腦前動脈(anterior cerebral artery，ACA)、大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)、枕窗檢測雙側(vertebral artery，VA)、基底動脈(basilar artery，BA)。

1.3方法 顳窗探測：被檢者分別取左、右側臥位，探頭置于顴骨上方、眼眶外側緣至耳前區域，在前、中、后窗探測，找出最佳位置，首先在二維條件下顯示標準的顱腦橫切面的中腦結構，然后啟用TCCD，稍調整探頭方向，直至顯示清晰的顱底動脈環，部分被檢者顯示不清晰時用超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)進行觀察，利用局部放大功能分別觀察MCA、ACA、PCA彩色血流束的走行，如在其周邊探及異常彩色血流團塊時，測量其面積大小，頻譜多普勒檢測團塊內、供血動脈及相對應健側動脈(MCA、ACA、PCA)各血流動力學參數。

枕窗探測：被檢者取俯臥位，頸部屈曲，探頭置于后頸部中央凹陷處，聲束經枕骨大空顯示低回聲的延腦斜面觀，再轉換TCCD，顯示“Y”型的雙側VA和BA，部分被檢者顯示不清晰時用CEUS進行觀察，觀察及測量同顳窗。

腦動脈顱外段檢查按照傳統檢查方法，測量參數同上。

2 結 果

9例AVM患者TCCD及CDUS通過顳窗或枕窗顯示瘤體為單枚彩色血流團塊，其中左側5例，右側4例，團塊呈圓形或橢圓形(圖1)，面積大小為(4.90±2.86)cm2，最大(3×3.5)cm2，最小(1×1.2)cm2。供血動脈5例能顯示清楚，4例顯示不清；引流靜脈均未完整顯示。通過頻譜多普勒(pulse dopple，PW)測量團塊內血流動力學參數，團塊內均為動脈血流頻譜，其平均血流速度(mean velocity，Vm)及阻力指數(resistance index，RI)均低于供血動脈及相應健側動脈(P<0.05)，表現為低速、低阻動脈血流頻譜(圖2)；供血動脈Vm高于健側相應動脈，而RI低于健側相應動脈(P<0.05)，見表1，超聲檢出的9例動-靜脈畸形患者之后均經DSA或MRA證實(圖3)，且供血動脈均顯示清楚，7例引流靜脈顯示并可確認，2例顯示但無法確認。

圖1 彩色多普勒顯示左側中動脈供血的動-靜脈畸形

圖2 頻譜多普勒顯示同一患者動-靜脈畸形團塊內血流動力學參數

圖3 DSA顯示同一患者動-靜脈畸形

血流動力學指標團塊內供血動脈健側相應動脈Vm57.32±14.6168.53±10.45▲62.61±8.02▲*RI0.31±0.110.56±0.05▲0.59±0.06▲*

▲：P<0.05，與團塊內比較；*：P<0.05，與供血動脈比較

3 討 論

3.1彩色多普勒超聲檢出顱內AVM的價值 顱內AVM是腦血管較常見的畸形，主要由供血動脈、相互纏繞且管徑不同的畸形血管團和擴張引流靜脈組成，一旦破裂出血可引起較高的病殘率與病死率[5]。因此選擇合適的影像學檢查手段及早期、準確地發現動-靜脈瘤意義重大。DSA因在檢出血管結構方面具有高靈敏度和特異度的特點，被作為顱內AVM診斷的“金標準”，然而DSA屬于有創檢查，可引起一定的并發癥，且檢查費用較高；MRA對血管疾病診斷具有DSA的一些相同優缺點，但MRA主要不足是不能用于體內植入合金材料的患者檢查，同樣檢查費用較高，故DSA、MRA一般不用于顱內動-靜脈畸形的初查、隨訪。近年來隨著超聲儀器的發展，TCCD診斷腦血管疾病逐漸被醫學界重視，其顯像清晰，血管部位、形態、走向和血流方向都易于辨認[6]。本組病例首先通過超聲檢出的單枚顱內圓形、橢圓形彩色血流團(瘤體)共9例，頻譜多普勒測量團塊內為低阻力指數動脈血流頻譜，診斷為顱內AVM，后均經DSA或MRA證實，說明超聲可為顱內AVM的檢出提供一種新的檢查方法，又因超聲檢查無創，可重復，相對廉價，故易被患者所接受。本研究9例超聲檢出的顱內AVM中，5例清楚顯示供血動脈，4例未顯示清楚，而引流靜脈均無法完整顯示，主要原因為TCCD顯示顱內動脈時，受到顳窗、枕窗等透聲窗的影響，不能多方位旋轉、側動探頭，無法均通過瘤體完整追蹤到供血動脈[7-9]。又由于引流靜脈復雜多變，且流速較低，超聲難以顯示清楚，即使部分顯示，也無法明確判斷。另2例患者同時存在2枚AVM彩色血流團塊，但超聲均僅檢出1枚，另1枚未能檢出，筆者分析，(1)TCCD不能每例患者均顯示完整的顱內動脈，故部分位置顱內AVM可能會漏診；(2)由于后交通動脈存在較多變異[10-11]，TCCD不能完全清楚辨認；(3)本研究TCCD未檢出的AVM瘤體均很小(最大直徑分別為0.5、0.6 cm)也是其原因。因此超聲在檢查顱內動-靜脈畸形的血管結構及比鄰關系方面，不能替代DSA或MRA。

3.2彩色多普勒超聲對顱內動靜脈畸形血流動力學方面的價值 盡管DSA、MRA在顱內AVM結構顯示方面有其優勢，但是均不能實時地觀察顱內血管血流動力學改變[12]，而超聲具有這方面的能力。有研究[13]指出經顱彩色多普勒超聲可顯示大部分腦動、靜脈畸形病灶的部位、形態、大小，在腦動、靜脈畸形患者早期篩查和長期觀察中發揮著重要作用，本研究9例患者動脈-靜脈畸形團塊內血流速度及RI均明顯低于供血動脈及相對應健側動脈(P<0.05)，說明AVM團塊內血流為低速、低阻動脈血流頻譜的特點，其原因是AVM團塊為擴張的靜脈團，其截面積明顯大于供血動脈，故當從供血動脈流進團塊血流量一定時，團塊內截面積大，其流速和阻力降低；又因為從高壓腔的供血動脈通過血管團直接進入低壓腔的引流靜脈，故供血動脈呈高速、低阻的血流狀態，其原理與外周血管的動-靜脈瘺一致，但確切機制還需進一步研究。

綜上所述，筆者認為TCCD應與DSA或MRA結合起來，才能對顱內AVM做出準確的結構和功能(血流動力學參數)診斷。