基于關鍵詞詞頻分析研究我國醫療聯合體的發展現狀及趨勢

陳玲麗，余昌胤，△，魏 來，劉仕方，黃輝華

(1.遵義醫學院附屬醫院 563000；2.遵義醫學院管理學院 563000)

醫療聯合體(簡稱醫聯體)是某一區域不同類型、級別的公立醫療機構基于共同的利益和責任建立的合作聯盟或組建醫療集團[1]。我國從20世紀80年代開始就以集團化、托管、兼并等形式對醫療聯合體進行了探索性實踐，醫聯體已經成為現階段推動我國公立醫院改革和分級診療的重要舉措。通過文獻檢索結果顯示，全國大多數省市已經開展了醫聯體的實踐。本文通過檢索醫聯體相關文獻并提取關鍵詞，應用詞頻分析法對醫聯體相關研究的發展、現狀及趨勢進行分析，為該領域的可持續研究提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 梳理醫聯體及其相關的名稱，構建檢索詞。以“醫療聯合體、區域醫聯體、醫聯體、醫療協作體、醫院集團化、醫療同盟”為中文檢索詞，以“regional medical union，medical association,regional medical association,medical alliance,regional medical commonwealth,hospital collectivization，medical commonwealth,regional integrated care organizations,hospital cluster,regional medical alliance,medical treatment union”為英文檢索詞，根據各數據庫特點，檢索中國生物醫學文獻服務系統(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方、維普、PubMed、Embase數據庫，所有數據庫檢索年限為建庫至2016年8月31日。

1.2納入與排除標準 納入標準：與中國醫聯體相關的研究文獻；排除標準：無關鍵詞、無關研究、會議摘要、重復文獻。

1.3文獻篩選與質量評價 由兩名研究者獨立根據擬定標準進行文獻篩選及評價，如雙方意見不統一時可請第三方裁定。運用SATI 3.2軟件對最后納入的文獻進行計量分析、關鍵詞提取、關鍵詞詞頻分析。對各個時期排于前5位的關鍵詞和累積詞頻排于前50的關鍵詞進行歸類分析。利用SATI3.2生成共現矩陣(50×50)，運用社會網絡分析工具UCINET保存成.##h的專門文件格式并導入工具NetDraw生成關鍵詞共現網絡知識圖譜。

2 結 果

2.1文獻篩選流程及結果 檢索到醫聯體相關文獻3 301篇，其中CNKI數據庫1 112篇、萬方數據庫810篇、維普數據庫739篇、CBM 576篇、PubMed 64篇、Embase 0篇。經篩選評價后共納入研究文獻604篇(圖1)。

圖1 篩選流程及結果

2.2文獻計量分析結果 醫聯體相關研究文獻的增長趨勢與文獻的邏輯增長曲線基本一致。根據曲線大致可分為3個時期：1986-2000年，相關研究較少，屬于奠基期；2001-2010年，相關研究逐漸增多，屬于緩慢增長期；2011年至今，文獻量迅速增加，屬于快速增長期(圖2)。

圖2 文獻計量分析結果

2.3關鍵詞詞頻分析 根據文獻計量分析結果，分別提取3個時期文獻中位于前5位的關鍵詞進行詞頻分析，結果顯示：奠基期的研究內容為醫療協作體等，主要關注醫院協作對醫療技術、醫療質量的提升以及床位使用率的影響；緩慢增長期研究內容主要是醫院集團、公立醫院，主要關注醫院集團化對醫院管理的影響；快速增長期的研究內容為醫聯體，這個時期的關鍵詞詞頻迅速增加，除關注醫聯體構建主體外，更多的關注新醫改背景下公立醫院組建醫聯體對分級診療、雙向轉診的作用(表1)。

表1 3個時期排名前5的關鍵詞詞頻統計

對排列前50位的關鍵詞進行歸類分析，大致可歸為7類：第1類反映了組建名稱變化；第2類反映了參與主體；第3類反映了研究涉及的領域；第4類反映了構建目的；第5類為醫聯體的實踐與探索；第6類為運行模式；第7類主要反映了醫聯體構建的背景(表2)。

2.4共詞網絡圖 (1)處于網絡圖中心并與其他關鍵詞關系緊密的關鍵詞如醫療聯合體、醫聯體，為研究的中心詞，表明所有研究都圍繞其展開，符合研究主題。(2)公立醫院改革、新醫改、分級診療、雙向轉診等位于中間位置，緊密連接邊緣關鍵詞和中心關鍵詞，為現階段研究的重點領域。(3)民營醫院、醫療保險、全科醫師、信息化和慢性病等關鍵詞處于邊緣地帶，頻率也較低，表明目前對該領域的關注較少，但這些關鍵詞多出自近期文獻，代表了未來的研究方向(圖3)。共詞網絡圖分析結果與關鍵詞詞頻分析結果基本一致。

表2 排名前50位的關鍵詞歸類分析

圖3 醫聯體相關研究知識圖譜

3 討 論

3.1我國醫聯體研究文獻變化 按照文獻增長曲線，可將我國醫聯體研究分為奠基期、緩慢增長期和快速增長期。關鍵詞詞頻分布基本符合齊普夫定律[2-3]，即少量詞得到大量使用，而大量(>85%)的詞只得到1～2次使用。在奠基期醫療質量、醫療保健、技術合作、病床使用率等為高頻關鍵詞，表明此期主要以醫療技術協作為主。緩慢增長期高頻關鍵詞為醫院集團、醫院，表明此期重點關注參與主體。2009年新醫改方案中鼓勵通過重組和聯合等方式促進醫療資源合理利用后，研究文獻呈快速增長，此階段在關注參與主體的同時，更加注重醫聯體的運行模式，在文獻中較多地出現分級診療、雙向轉診等關鍵詞。

3.2醫聯體的名稱及組建形式 現階段我國的醫聯體形成了多種形式并存、涵蓋面廣泛的特點。在命名方面，有學者將其分為緊密型、半緊密型和松散型[4-6]。也有的學者以合作形式命名，分為托管模式、松散協作模式、兼并聯合模式、資產重組模式等。緊密型是以人財物一體化的集團或聯合體內統一管理；松散型是以醫療服務共享為紐帶形成醫療協作聯盟；半緊密型介于緊密型與松散型之間，是技術、管理、設備等資源共享，但法人和財政獨立。托管模式是指醫療機構性質、隸屬關系、人員身份及相關政策均不變，由上級醫院對下級醫院進行委托管理；兼并聯合模式是雙方資產完全融合。類似于緊密型醫聯體，資產重組是以資產為紐帶，多家醫療機構橫向或縱向地進行全方位并購、聯合。由于命名及其組建形式差異較大，制約了不同組織形式醫聯體的對比研究。因此，參照2017年國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》中明確提出4種形式命名醫聯體，有利于跨區域的對比研究及效率評價。

3.3醫聯體的參與主體 我國醫聯體長期以來以公立醫療機構為主體，民營醫療機構加入醫聯體較晚，也很少參與醫聯體建設。盡管國家多次出臺政策支持社會辦醫，作為公立醫院的補充并相互形成工作合力。但從共詞網絡圖分析發現，民營醫院參與構建醫聯體仍處于發展初期。按照投資主體和產權屬性劃分機構的歸屬本身存在局限性，雖然民營醫院的投資主體為社會資本，在管理與運行模式、績效評價標準等也存在差異，但民營醫院提供的醫療服務與公立醫院一樣，同樣具有公益性。隨著我國民營醫院數量增加和服務質量的不斷改善，忽視民營醫院參與醫聯體建設，不利于實施分級治療。在投資主體不變的前提下，民營醫院加入醫聯體，與整體綜合服務能力較強的公立醫院形成錯位競爭、優勢互補，逐步提高民營醫院的服務能力，進一步優化醫療資源配置；可以通過加入醫學影像、檢驗等醫聯體平臺，實現結果互認，控制醫療費用，為醫聯體的發展注入新的活力[7]。

3.4醫聯體的運行模式 優化資源配置、通過不同級別醫療機構間的分工協作，實現患者的合理流動是構建醫聯體的主要目的。通過對利益、組織、戰略等核心管理進行整合，將醫療機構間的外部轉診變為醫聯體內的“內部轉診”，通過醫保報銷優惠比例設定激勵患者社區首診[8]。在醫聯體內醫師的聯系與互動，使下轉患者獲得更多的安全感；根據病情對需要上轉的患者在繳納醫保起付費時采取填平補齊、下轉免交的方式，引導患者合理流動；同時嚴格控制上轉比例、規范上轉標準并實施違規處罰等措施，并通過開展醫聯體內醫師多點執業、互聯網+醫療服務等，引導患者基層首診，實施分級診療[9-10]。

3.5醫聯體研究涉及的領域分析 醫聯體涉及的研究領域較為廣泛，主要包括醫療機構內部管理、財務管理、醫療保險管理、全科醫生、醫療機構間信息化建設與醫療質量管理和慢性病管理等。醫療機構內部管理主要涉及醫師多點執業、信息化平臺建設、預約診療等。由于現行的醫院財務管理辦法主要針對單體公立醫院，在醫聯體財務管理方面的問題亟待深入研究。在醫保支付方面，楊振然等[11]提出，建立基于風險調整的人頭費總額設定機制、建立以病種點數法為工具的內部利益平衡協調機制、健全醫療質量與績效考核體系和建立供需雙方聯動的漸進性醫保自由就醫機制，充分發揮醫療保險的杠桿作用。全科醫生處于共詞網絡圖邊緣，是醫聯體的研究趨勢。深圳羅湖醫院集團建立社康管理中心，通過全科醫生增量提質，提高基層全科醫生待遇，淡化職稱，以服務能力和服務量作為績效分配依據，借助醫院力量，協助家庭醫生開展居民健康連續服務，取得了較好的效果。表明基層全科醫生加入醫聯體，有利于實現患者上轉和下轉，醫療資源下沉，促進分級診療[12]。陳靜等[13]開展了緊密型醫聯體的績效影響因素的研究，但對其他組建形式醫聯體績效評價體系尚有待完善。慢性病也是醫聯體內的研究熱點之一，在醫聯體內如何開展以疾病為中心的學科聯合體建設，促進醫聯體健康發展有待進一步研究。

3.6優化醫療資源的配置 隨著人民群眾生活水平和消費能力提高，碎片化、供需失衡的結構布局難以滿足廣大群眾的醫療服務需求，實現資源配置最優化已成為關注的重點。目前我國醫療資源呈現明顯“倒三角”現象，優質資源基本集中在上級醫院，基層機構要么配套措施、人才資源缺乏，要么就存在設備閑置、資源浪費等情況。實現醫療資源縱向整合的目的是促進優質醫療資源下沉，前提是實行管辦分離、醫聯體法人結構治理。同時，實行人才整合、專業醫療資源整合、醫療服務和公共衛生服務整合、醫療和養老資源整合，破解醫療供給側結構性錯位難題，避免大醫院通過醫聯體“虹吸”“跑馬圈地”[14]。江蘇康復醫療集團在醫聯體內部組建了臨床檢驗、醫學影像、采購配供、消毒供應、信息和社區衛生管理中心，實行一體化管理，讓醫聯體成員醫院共享資源，降低成本[15]。此外，基層醫療機構基本藥品配置不足、藥品種類與上級醫院不一致的現象，一定程度上制約了患者向基層轉診。深圳羅湖整合區人民醫院、中醫院和社區衛生服務中心等，成立醫院集團，社區衛生服務中心的藥品由醫院統一采購、統一配送，與醫院集團完全一致，解決中心“少藥”問題，促進了分級診療[12]。因此，充分利用醫聯體上級醫院的優質資源，通過醫聯體內的上下聯動，可保障下轉患者的藥品供給，有利于緩解患者下轉難的問題。

3.7研究醫聯體的實踐探索與思考 醫聯體實踐方面的研究主要為利用各種理論分析法分析醫聯體的SWOT分析、對策、模式、實踐、現狀和影響因素。通過醫聯體建設，依靠大型公立醫院的技術力量，帶動基層醫療衛生機構能力提升和共同發展,促進醫療資源優化配置，引導患者合理分流、構建分級診療的就醫格局[16]。上海通過對基層開展技術支持、人才培養，通過遠程會診、建立影像中心檢驗中心等，構建了較為完善的區域服務網絡；但仍存在缺乏激勵、約束機制不完善等問題[16]。大連醫科大學第二附屬醫院建立了雙向轉診平臺，開展遠程心電、遠程影像和遠程病理會診，實現人才互動、上下聯動，完善轉診流程，有力地推進了分級診療；但仍存在信息化系統不健全、患者對基層醫療機構信任度不高等問題[17]。近來，國家出臺互聯網+醫療的文件，但尚存在法律法規尚不完善、患者用藥安全和隱私保護方面的問題[18]。運行模式在共詞網絡圖上處于邊緣，是研究的趨勢之一，在這方面各地均進行了有益的探索，但仍然面臨諸多亟待解決的問題。政府作為我國公立醫院的舉辦主體和監管者，在醫聯體的構建過程中發揮主導和統籌作用，需制定相應的配套措施和政策，為醫聯體的有效運行創造條件。

4 結 語

本研究以循證醫學檢索為基礎，通過關鍵詞詞頻進行統計分析，但結果的展示和解釋尚需要進行多重推理。鑒于醫聯體自身發展與文獻報道存在一定差異，在研究現狀及趨勢方面尚需要更多的對照實證研究。