PDCA循環(huán)在抗菌藥物管理難點中的應用研究

朱 捷，陳慧慧，劉 晴，陳飛虎△

(1.安徽醫(yī)科大學藥學院，合肥 230032；2.聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院藥劑科，合肥 230031；3.蘇州大學附屬兒童醫(yī)院，蘇州 215000)

近年，全國開展了抗菌藥物臨床應用專項整治活動，聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院除Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率、抗菌藥物使用強度(antibiotics use density,AVD)以外，其他指標均達到國家要求。筆者將以上兩個未達標的指標列為抗菌藥物管理難點，于2017年1-12月實施PDCA循環(huán)管理方法[1-2]，取得良好效果。本文對本輪抗菌藥物管理PDCA循環(huán)的方法和效果進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院未應用PDCA管理前2017年第1季度實施Ⅰ類切口的住院患者(對照組)病歷300份和應用PDCA管理后2018年第1季度實施Ⅰ類切口的住院患者(干預組)病歷300份。對照組300例患者中，男253例，女47例，平均年齡59.1歲；干預組300例患者中，男256例，女44例，平均年齡60.3歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。數(shù)據(jù)統(tǒng)計主要來源于聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院“軍衛(wèi)一號”醫(yī)院信息系統(tǒng)，主要包括住院患者的診斷，ID號，手術名稱，抗菌藥物名稱、消耗數(shù)量金額、使用時機及療程等。同時，從該院自研軟件中直接調(diào)取2017年第1季度與2018年第1季度抗菌藥物使用率、AVD、抗菌藥物費用/總藥品費用及微生物送檢率。

1.2方法

1.2.1原因分析與計劃(Plan)

1.2.1.1Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率超標 2017年第1季度Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率為53.3%，遠高于規(guī)定的30.0%。主要問題有以下3點：(1)預防用藥未在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開始時給藥；(2)預防用藥選擇不當，部分手術患者選擇第3代頭孢菌素、氟喹諾酮類或無指征多藥聯(lián)用；(3)預防用藥時間超過48 h。原因分析見圖1。

1.2.1.2抗菌藥物使用強度偏高 以限定日劑量(DDD)為單位,對抗菌藥物使用強度進行調(diào)查,2017年第1季度抗菌藥物使用強度為57.1 DDDs/100人天，主要問題：(1)習慣使用某些藥物的劑量上限；(2)預防用藥療程過長；(3)經(jīng)驗性使用特殊級抗菌藥物；(4)未考慮使用強度，選擇高DDD值藥物；(5)治療療程過長。

1.2.1.3抗菌藥物管理改進計劃 通過藥品管控、完善制度、落實獎懲、軟件研發(fā)、強化培訓考核等措施手段，實現(xiàn)Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率低于30%，術前抗菌藥物預防使用時機準確率達到100%，AVD≤40 DDDs/100人天。制訂醫(yī)院抗菌藥物管理模式改進路線圖(圖2)，計劃經(jīng)過數(shù)輪PDCA管理循環(huán)實現(xiàn)醫(yī)院抗菌藥物臨床應用內(nèi)涵式管理模式。

1.2.2干預措施(Do)

1.2.2.1用藥標準 (1)選擇用藥：高DDD值抗菌藥物替代低DDD值抗菌藥物，如一般情況下頭孢唑肟(DDD值為4 g)替代頭孢甲肟(DDD值為2 g)；(2)Ⅰ類切口預防用藥：①規(guī)定除頭孢唑啉、頭孢呋辛、萬古霉素[耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)高危患者考慮選擇]以外，其他抗菌藥物不得用于清潔手術預防使用(頭孢菌素過敏者除外)。②在國家規(guī)定的7類清潔手術基礎上，該院建立了20類不需要預防使用抗菌藥物的清潔手術目錄，主要涉及骨科、普通外科等6個科室，具體見表1。③術前抗菌藥物預防使用確保在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開始時給藥，原則上在術前準備間給藥，規(guī)范醫(yī)療文書(臨時醫(yī)囑單、手術抗菌藥物使用核查表[3]、交接單)確保用藥安全。(3)周會公示：金額和AVD排名前5位的抗菌藥物；抗菌藥物不合理應用案例；不合理的清潔手術抗菌藥物預防使用和不預防使用抗菌藥物的清潔手術專項點評。

圖1 Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物比例超標原因分析

表1 20類不需要預防使用抗菌藥物的清潔手術

科室手術種類(n)手術名稱顯微骨科8多余手指、腳趾切除術,雙上肢痛風石切除術,囊腫切除術,皮瓣斷蒂術,疤痕畸形矯形術,多指畸形矯形術,神經(jīng)瘤切除術,腱鞘切開松解術頭頸外科1單純頜下腺切除術骨科4關節(jié)鏡檢查術,關節(jié)鏡下半月板修剪術,骨折牽引術,腰椎間盤椎間孔鏡手術普通外科4腹股溝疝修補術(包括補片修補術),甲狀腺疾病手術,乳腺疾病手術,包塊(淺表良性)切除術神經(jīng)外科2頸動脈內(nèi)膜剝脫術,顱骨腫物切除術心血管內(nèi)科1經(jīng)血管途徑介入診斷手術

STG：標準治療指南；MDT:多學科治療模式

圖2 抗菌藥物管理模式改進路線圖

1.2.2.2其他制度 (1)科級指標優(yōu)化和獎懲：制訂科室抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、Ⅰ類切口手術預防使用率、病原學送檢率等指標及獎懲措施，細化抗菌藥物科室責任狀，確保科室各項指標持續(xù)優(yōu)化。(2)軟件改進：特殊使用級抗菌藥物網(wǎng)絡會診平臺[4]的研制和應用。(3)其他措施：限制使用耐藥率大于75%抗菌藥物；制訂醫(yī)院喹諾酮類藥物使用規(guī)范、圍術期抗菌藥物使用手冊[5]、多重耐藥菌管理規(guī)定等。

1.2.3檢查與落實(Check) 抗菌藥物臨床合理應用檢查方式如下：(1)抗菌藥物臨床合理應用的年終考核每年開展大于或等于1次，檢查和反饋方式為上級檢查和藥事會；(2)抗菌藥物管理工作組例會(AMS)每半年開展大于或等于1次，抗菌藥物合理應用分析和獎懲每月開展1次，檢查和反饋方式為醫(yī)院周會和《臨床藥訊》；(3)金額和AVD排名前5位的抗菌藥物周會公示、抗菌藥物不合理應用案例公示、清潔手術抗菌藥物預防使用專項點評、7類不需要預防用藥的Ⅰ類切口專項點評每周開展1次，檢查和反饋方式為醫(yī)院周會。

1.2.4效果評估和改進(Action) 本輪循環(huán)達到預期目的，今后若干循環(huán)要開展的工作有：Ⅱ類切口抗菌藥物預防使用；引進具有實時審方功能的合理用藥管理軟件，開展抗菌藥物臨床應用即時管理；推進抗菌藥物臨床應用的目標性治療；醫(yī)院抗菌藥物臨床應用指南(STG)[6]的制訂和落實；抗菌藥物臨床合理應用人員抗菌藥物管理模式AMS(antimicrobial stewardship)[7]培訓等。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1抗菌藥物使用整體情況概述 從醫(yī)院自研軟件調(diào)取的數(shù)據(jù)顯示，與2017年第1季度相比，2018年第1季度抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、抗菌藥物費用/總藥品費用及微生物送檢率均有所改善，抗菌藥物使用強度由干預前的57.1 DDDs/100人天下降至39.9 DDDs/100人天；Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比例由干預前的53.3%下降至27.3%(表2)。強度下降明顯的科室：呼吸內(nèi)科由289 DDDs/100人天降為182 DDDs/100人天，消化內(nèi)科由76 DDDs/100人天降為35 DDDs/100人天，骨科由95 DDDs/100人天降為16 DDDs/100人天，泌尿外科由95 DDDs/100人天降為63 DDDs/100人天等。

2.2Ⅰ類手術抗菌藥物使用情況 與對照組比較，干預組抗菌藥物的使用例數(shù)顯著減少(P<0.01)。對照組預防使用抗菌藥物的患者為160例(53.3%)，其中術后76例，用藥時間超過48 h達108例，聯(lián)合用藥4例，更換藥品2例。干預組預防使用抗菌藥物的患者為82例(27.3%)，15例是術后給藥，用藥時間超過48 h 10例，聯(lián)合用藥1例，更換藥品1例，見表3。

表2 兩組患者抗菌藥物使用整體情況

表3 干預前后抗菌藥物不合理應用指標比較

2.3用藥種類統(tǒng)計 與對照組相比，干預組抗菌藥物的種類主要發(fā)生了以下變化：不再使用第1代頭孢菌素頭孢硫脒；第2代頭孢菌素比例有所增加，其中頭孢呋辛比例較高，喹諾酮類比例有所下降，見表4。

表4 兩組預防使用抗菌藥物情況比較[n(%)]

a：含聯(lián)合用藥4例，更換藥品2例；b：含聯(lián)合用藥1例，更換藥品1例

表5 干預前后部分清潔手術抗菌藥物使用情況(n)

續(xù)表5 干預前后部分清潔手術抗菌藥物使用情況(n)

2.4部分清潔手術抗菌藥物使用率 7類手術的抗菌藥物使用率均有所下降(χ2=89.745，P<0.01)，見表5。另外，重點監(jiān)控無感染高危因素的Ⅰ類骨折內(nèi)固定物取出術，該手術經(jīng)過干預后，抗菌藥物使用率也有所下降，由2017年第1季度的84.2%(16/19)下降到2018年第1季度的46.4%(13/28)。

3 討 論

本輪PDCA循環(huán)的主體為1 200張床位的三級甲等醫(yī)院，內(nèi)外科床位比例1.47∶1.00，層流手術間尚在建設中，合理用藥管理未實現(xiàn)實時審方[8]。本研究目的是優(yōu)化抗菌藥物管理的難點指標：Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率和抗菌藥物使用強度。

Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用涉及多個專業(yè)，并受到手術室凈化條件、醫(yī)囑下達和執(zhí)行責任歸屬(臨床科室還是手術科室)、藥品交接、使用時機等多方面影響，本研究在實施PDCA循環(huán)前，醫(yī)務部門召集相關科室共同分析問題、制訂措施、明確職責、通過臨時醫(yī)囑單、交接單等醫(yī)療文書確保醫(yī)療安全；通過規(guī)范用藥，制訂20類不預防使用抗菌藥物的清潔手術目錄實施精細化管理等措施， PDCA循環(huán)干預后，2018年第1季度全院Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率達到預定目標，單項中除Ⅰ類骨折內(nèi)固定物取出術、關節(jié)鏡檢查手術之外，其他清潔手術抗菌藥物使用率都已降至30%以下。Ⅰ類骨折內(nèi)固定物取出術使用抗菌藥物主要集中在該院顯微骨科，醫(yī)師擔心手術室條件而常規(guī)臨時預防使用1次抗菌藥物；另外，該院無單純關節(jié)鏡檢查手術，通常均合并其他復雜關節(jié)鏡手術。目前，抗菌藥物用藥時機、療程，用藥選擇上仍存在個別不合理現(xiàn)象；聯(lián)合用藥和更換藥品不合理受到了醫(yī)院斷藥的影響。

抗菌藥物使用強度是反映醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理水平的關鍵指標，本研究從劑量、療程、用藥選擇、特殊級抗菌藥物等方面實施干預，制訂醫(yī)院抗菌藥物管理的長期規(guī)劃——抗菌藥物管理改進計劃，計劃經(jīng)過數(shù)輪PDCA管理循環(huán)實現(xiàn)醫(yī)院抗菌藥物臨床應用內(nèi)涵式管理。

另外，在本輪PDCA循環(huán)的實施過程中，有組織的AMS得到逐步完善[9-11]，由多學科管理團隊運用行政干預、藥事管理、信息化監(jiān)管等措施和手段提升醫(yī)院抗菌藥物臨床使用水平[12]。行政干預方面，優(yōu)化了抗菌藥物管理科級指標；藥事管理方面，部分科室建立了細菌譜及耐藥菌監(jiān)控制度，制訂了科室抗菌藥物使用目錄，杜絕了用藥選擇不當、療程過長等不合理用藥現(xiàn)象；信息化監(jiān)管方面，研制特殊級抗菌藥物會診軟件，提高了特殊級抗菌藥物的合理用藥水平。

PDCA循環(huán)很少是一蹴而就的，多數(shù)情況下是通過這一輪循環(huán)解決老問題，發(fā)現(xiàn)新問題，再將新問題轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)。臨床抗菌藥物合理應用水平的提高仍有很多問題有待解決，如提高病原學檢查的時效性和臨床抗菌藥物選擇的準確性；完善多學科診療體系，自發(fā)性組織細菌真菌感染多學科會診及疑難病例討論；Ⅱ類切口抗菌藥物預防使用的合理性等。