開窗減壓術治療含牙囊腫內埋伏牙的臨床療效觀察

高 超，葉 虎，翟沁凱，陳志方，黃達鴻，李 鵬

(1.安徽醫科大學合肥口腔臨床學院/合肥市口腔醫院口腔頜面外科 230001;2.佛山科學技術學院附屬口腔醫院/佛山市口腔醫院口腔頜面外科，廣東佛山 528000)

含牙囊腫又稱為濾泡囊腫，是最常見的一類發育性牙源性頜骨囊腫，其發生在牙根或牙冠形成之后，由于縮余釉上皮與牙冠表面之間液體滲出而形成，發生率約占頜骨囊腫的24%[1]。臨床上，含牙囊腫常會引起牙齒的阻生、錯位萌出、遲萌等萌出異常，亦可引起面頰部和頜骨的畸形、膨隆甚至病理性骨折。傳統治療方案為完整摘除囊腫、拔除埋伏牙的根治性治療，但會造成恒牙胚的喪失，還可能因手術切除了部分頜骨，影響患兒正常的頜骨發育，甚至造成頜骨永久性畸形。近年來，隨著微創手術理念和醫療技術的發展，開窗減壓等保守治療方法越來越多地應用于頜骨囊腫的治療中，并在保存恒牙和頜骨方面取得了滿意的效果[2-8]。本研究旨在探討開窗減壓術治療含牙囊腫內埋伏牙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015-2017年合肥市口腔醫院口腔頜面外科就診的含牙囊腫患者16例，年齡7～17歲；男10例，女6例；替牙期13例，恒牙期3例；4例為上頜骨含牙囊腫，12例為下頜骨含牙囊腫。含牙囊腫內共有埋伏牙23顆，其中前牙區6顆，前磨牙區17顆。

1.2納入標準 根據世界衛生組織的含牙囊腫診斷標準：影像學上為圓形或卵圓形透射影(直徑大于2.5 mm)，其內包含1～2個未萌出的牙冠，且術后病理學檢查結果符合含牙囊腫。所有患者術前均行頜骨錐形束CT(CBCT)檢查，了解含牙囊腫的范圍及其與周圍重要結構的關系。

1.3治療方法 所有患者均在口腔頜面外科門診行局部麻醉下開窗減壓術：首先拔除囊腫上方的滯留乳牙，從拔牙創口建立大小合適的減壓通道，切取少量囊壁組織行術后病理檢查，避免損傷囊腔內的埋伏牙胚。用生理鹽水反復沖洗囊腔，創口內填塞少量碘仿紗條以維持引流通暢。術后給予抗菌藥物和漱口液預防感染。

術后5～7 d待腫脹消退后取模制作引流型囊腫塞。患者佩戴囊腫塞的前3個月 ，每日自行沖洗囊腔3次；3個月后每日沖洗2次。術后每月復查，包括局部檢查和影像學檢查，觀察骨組織再生及埋伏牙萌出情況，隨訪24個月。如發現囊腔明顯縮小且鄰牙發生移位的患者，需制作間隙保持器以維持鄰牙間隙。隨著囊腫腔的縮小、恒牙的萌出，應適時地磨改囊腫塞突入囊腔內的部分，以適應囊腔的變化避免干擾埋伏牙的萌出。

2 結 果

本組16例患者經術后病理確診均為含牙囊腫。所有患者經開窗減壓治療24個月后，面部形態基本恢復對稱，局部腫脹、膨隆全部消失。13例患者的20顆埋伏牙成功自行萌出，3例患者的3顆埋伏牙部分萌出后經正畸牽引輔助后萌出，咬關系基本正常。埋伏牙萌出時間為2～18個月。影像學檢查顯示原頜骨低密度影消失，均見新生骨形成。術后隨訪24個月，未發現含牙囊腫有復發。典型病例介紹如下：

患者，女，7歲，因左下后牙區無痛性腫脹2個月來院求治。臨床專科檢查見：左下頜骨中份頰向膨脹，質地硬，左下第一乳磨牙殘冠、第二乳磨牙牙冠未見明顯異常，松動Ⅰ°，叩診均輕度疼痛。X線片檢查:全景片(圖1)顯示，左下頜31～36根方可見一類圓形的低密度影像，邊界清楚整齊，周圍有白色骨質反應線，內含未成熟的左下尖牙、第一和第二前磨牙牙胚，尖牙受推移位至31根方，35受推移位至36根方。治療：局部麻醉下拔除左下第二乳磨牙，并于拔牙創口處開窗。術后隨訪：6個月時囊腔明顯變小，尖牙及第一前磨牙調整至正常位置；12個月時囊腔進一步縮小，尖牙和第一前磨牙破齦；18個月時囊腫消失，原囊腔為正常骨組織替代，尖牙及第一前磨牙萌出，第二前磨牙接近周圍骨密度增高(圖2～4)。

圖1 術前X線片

圖2 術后6個月X線片

圖3 術后12個月X線片

圖4 術后18個月X線片

3 討 論

含牙囊腫是一類常見的頜骨囊腫，其發生率僅次于根尖周囊腫，常伴有阻生牙、埋伏牙，最常見為下頜第三磨牙，其次為下頜前磨牙、上頜尖牙等[9-10]。含牙囊腫一般生長緩慢，初期無自覺癥狀，若繼續生長，骨質逐漸膨隆，導致面部畸形。臨床上，患者多因囊腫感染腫脹、乳牙滯留、牙齒未萌、意外拍片發現或面部不對稱影響美觀而就診。傳統的手術摘除法療效確切但存在諸多缺點。目前，有學者采用開窗減壓術操作簡單，手術創傷小，提高了囊腫內埋伏牙的保存率，減少了面部畸形的發生率，提高了患者診療滿意度和生活質量。

囊腫開窗減壓術是在局部麻醉下微創地打開骨質暴露囊腔，排盡囊液，制作囊腫塞保持引流口通暢。由于在頜骨生理活動狀態下，囊腔內外壓力平衡，外周骨新生，囊腔逐漸減小甚至愈合。其目的不是完整的去除囊壁組織，而是使囊腔慢慢縮小并最大程度地保護頜骨的形態與功能。本研究在牙槽嵴頂處開窗，有滯留乳牙者拔除后自拔牙窩開窗，以減小手術創傷，同時為囊腔內埋伏牙的萌出建立通道，引導其向牙弓內萌出，為后期的正常建做準備。本研究中的23顆埋伏牙經開窗減壓治療后20顆自行萌出，3顆因未自行萌出后期行正畸牽引助萌，咬合關系基本正常。

囊腫開窗后可使用囊腫塞維持開窗口的通暢，利于囊腔的縮小。本研究對傳統的囊腫塞進行了小的調整，制作了引流型囊腫塞[11]：即利用球鉆在囊腫塞突入囊腔內的樹脂突中央制作直徑約2 mm的引流孔，并使囊腔一側的開孔位于樹脂突的側面。這種囊腫塞在佩戴時仍然能保持囊腫內外的壓力平衡，利于囊腔內壓力的釋放，達到持續減壓的效果。隨著囊腔體積的縮小、埋伏牙的萌出，應適時地磨改囊腫塞突入囊腔內的部分，以適應囊腔的變化避免干擾埋伏牙的萌出。另外，囊腔明顯縮小后鄰牙常向缺隙處傾斜移位，此時應制作間隙保持器，以維持鄰牙間隙，為埋伏牙的萌出預留合理的空間。本研究中有12例患者制作了間隙保持器。部分學者在研究中使用碘仿紗條填塞的方法保持引流口的通暢，也取得了較好的效果[12]。因碘仿紗條柔軟，對囊腔內的埋伏牙無明顯的干擾，利于埋伏牙的萌出，同時也具有一定消毒的作用，但存在長期頻繁更換紗條及紗條脫落的缺陷。

對于含牙囊腫開窗治療的時機，多數研究表明：在囊腫內埋伏牙牙根尚未完全形成時行開窗治療，大多數埋伏牙均能自行萌出。這可能與牙根未完全形成時期，埋伏牙血運豐富，頜骨再生活躍有關。也有一些研究[13-14]闡明，若在牙根完全形成后再行開窗治療，術后則埋伏牙多數無法自行萌出至正常位置。但如果牙弓有足夠的空間[14]，且在術后3個月開始配合正畸牽引助萌，囊腔內的埋伏牙仍可能萌出至正常位置。本研究中13例替牙期患者經開窗減壓治療后，囊腔內的埋伏牙均成功自行萌出。另外3例恒牙期患者，埋伏牙部分萌出未至正常位置，后經正畸牽引建立正常咬。這與上述研究結果基本一致。

綜上所述，開窗減壓治療含牙囊腫內的埋伏牙，操作簡便，創傷小，效果確切。牙根未完全形成前行開窗減壓治療，囊腫內的埋伏牙常可自行萌出；牙根完全形成后需配合正畸牽引治療亦可取得滿意效果。