益氣化瘀湯對氣虛血瘀型患者藥物流產后止血作用及預后的影響＊

王苗苗，趙偉杰

（安陽市中醫院 安陽 455000）

藥流，其主要就是通過讓已妊娠的女性結束妊娠目的的一種人工流產方式[1]。近年來，藥流已經在臨床中廣泛的運用[2]。藥流過后會有蛻膜組織排泄物從陰道流出，顏色呈現為暗紅色，量與正常月經量相比要少。藥流之后陰道會出現不規則出血情況，時間大約為15天左右[3，4]。藥物流產后陰道出血是因生理、心理以及病理等各種原因導致孕婦早期終止妊娠而出現的疾病[5，6]。但超過這個時間之后若出血還未停止，且出血量并未減少，這時就需去正規醫院進行檢查，因在這種情況下患者極其可能是藥流不完全所導致的出血不止，因而需要進一步進行檢查，如若被確診為藥流不完全則需要進行刮宮手術將體內殘余組織清除。刮宮術是西醫婦產科較為常用的終止早期妊娠方法，但對患者子宮內膜及心理造成較大傷害[7]。隨著藥理學發展，藥物流產以其簡便、損傷小、痛苦小以及非侵入性等優點，而逐漸廣泛應用于臨床，米非司酮是常用的藥物[8]。大量臨床數據指出[5]，陰道長期出血是藥物流產后最常見并發癥，若不能積極有效進行止血治療，會進一步導致患者并發盆腔炎、月經紊亂、貧血甚至不孕不育，給患者生命安全和生活質量帶來較大危害。中醫認為流產失血[9]多因氣隨血脫，氣虛不能統血，血行不暢致瘀血內阻發為本病，屬氣虛血瘀之候，根據藥物流產后陰道流血等癥狀，將其歸屬于“產后惡露不絕”，“胞衣殘留”以及“胎墮不全”等疾病范疇[10]。且中醫學者認為，要留之后陰道出血為虛標實之證，“虛”主要為產婦經過藥物流產之后其氣血虛弱；“實”為則有血瘀、血熱之別。目前已有大量文獻指出[11]，中藥對藥物流產后陰道流血患者具有促進妊娠物排出，促進子宮內膜修復和恢復月經周期的作用，但關于益氣化瘀湯對氣虛血瘀型藥物流產后患者止血作用及預后的報道卻較為少見。因此，本文作者選取2015年5月-2016年5月本院婦產科門診接診自愿進行藥物流產孕婦82例，作為研究對象。旨在研究通過應用益氣化瘀湯治療氣虛血瘀型藥物流產患者，以探究其對患者藥物流產后止血作用和預后的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2015年5月-2016年5月于本院婦產科門診確診為早孕，自愿要求藥物流產的健康孕婦，共計82例。將所有患者按隨機數字表法隨機分為兩組，其中觀察組41例，年齡18-38歲，平均（25.63± 3.21）歲，妊娠時間36-56天，平均（40.87±5.56）天，孕次1-3次，平均（2.13±0.32）次；對照組41例，年齡19-40歲，平均（25.46±3.18）歲，妊娠時間37-58天，平均（41.26±5.73）天，孕次1-3次，平均（2.06± 0.29）次。兩組患者的年齡、妊娠時間及孕次等一般資料情況無統計學差異（P＞0.05）。本研究已通過本院倫理委員會批準，且全部患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準

符合中醫產后惡露不絕之氣虛血瘀證的診斷標準[9]：藥流后惡露不止，色紫暗夾有血塊，經量時多時少，小腹疼痛或空墜，血塊下后痛減，伴有神疲乏力，面色恍白或晦暗，自汗，舌淡或紫暗，脈細澀、脈象細滑或脈滑，會陰墜脹。

1.2.2 西醫診斷標準

參考中華醫學會計劃生育學分會2015年頒布的《米非司酮配伍米索前列醇終止8-16周妊娠的應用指南》中關于藥流后陰道出血的診斷標準[12]：①藥物流產孕囊排出后，陰道出血持續數天不止；②子宮體變軟或體積增大，復舊不良，宮口時而松弛張開。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①中醫符合惡露不絕之氣虛血瘀證的診斷標準，西醫符合藥流后陰道流血的診斷標準，且經婦科檢查、子宮陰式超聲等確認；②年齡在18-40歲之間；③生命體征平穩，能夠配合試驗；④患者自愿參與本研究，且簽署知情同意書。

排除標準：①中醫辨證不符合氣虛血瘀證；②陰道出血量明顯多于月經量者；③伴有嚴重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全；④伴有血小板減少癥、血友病等凝血障礙等疾??；⑤流產后出現盆腔感染等并發癥；⑥伴有嚴重的神經精神障礙，不能配合試驗者。

1.4 治療方法

嚴格參照2015年中華醫學會計劃生育學分會頒布的《米非司酮配伍米索前列醇終止8～16周妊娠的應用指南》[10]中的關于藥流后陰道出血的治療原則進行治療?；颊弑M快完善血尿常規、凝血四項、肝腎功能及胸部X線等相關理化檢查，予內科II級護理，囑患者適當休息。

對照組：予常規對癥治療，第一天清晨空腹口服米非司酮（上海新華聯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10950202）150 mg，第三天上午空腹口服米索前列醇片（北京紫竹藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20000668）0.6 mg，患者服藥后留診觀察6-8小時。治療期間不應用其他止血藥物。

觀察組：在對照組的基礎上聯合應用益氣化瘀湯。在服用米索6-8 h后加用益氣化瘀湯，具體藥物：黨參20 g，黃芪30 g，當歸15 g，益母草30 g，川芎10 g，澤蘭15 g，炒蒲黃15 g，五靈脂15 g，山楂10 g，丹參10 g，桃仁10 g，炮姜6 g，炙甘草6 g，連用5劑，日1劑，分2次空腹口服，由本院煎藥中心統一煎制。兩組患者均以用藥后8天作為診察統計點。

1.5 觀察指標及檢測方法

1.5.1 成功流產率判定標準

完全流產：妊娠患者孕囊完整排出，且無陰道持續出血，子宮超聲檢查示宮腔內無殘留物，無需再次進行刮宮術，且妊娠試驗（-）；流產不完全：妊娠患者未完整排出孕囊，術后陰道持續性出血，子宮陰式超聲示宮腔內有殘留，需進一步行刮宮術清理，妊娠試驗（-）；流產失?。河盟?8 h后，患者仍無任何妊娠物排出阿，子宮陰式超聲示宮腔內仍有孕囊，妊娠試驗（+）。

1.5.2 陰道出血時間、出血總量評分和月經恢復時間

嚴格記錄患者藥流開始后陰道出血時間和術后首次月經恢復時間。出血總量評分標準：與患者以前月經出血量比較，比平時月經出血量少為1級，與平時月經出血量接近為2級，多于平時月經出血量為3級，出血量總分=出血量等級×出血量等級對應天數，出血量總分越高，患者出血量越大。

1.5.3 子宮三徑和血清MMP-3及MMP-9水平

治療前后行子宮陰式超聲計算患者子宮三徑變化。分別于治療前后清晨采取空腹靜脈血5 ml，靜置后離心15 min，取上層血清，行雙抗體免疫夾心法檢測血清中MMP-3（基質金屬蛋白酶-3）及MMP-9（基質金屬蛋白酶-9）水平，試劑盒購自默沙克生物科技有限公司（批號：20150321），具體操作按試劑盒說明進行。

1.5.4 中醫證候療效評定

痊愈：藥流后陰道出血時間≤7天，積分比≥90%；顯效：藥流后陰道出血時間≤10天，積分比在70%-90%之間；有效：藥流后陰道出血時間≤15天，積分比在30%-70%之間；無效：藥流后陰道出血時間≥15天或最終清宮者，積分比＜30%。

1.6 統計學分析

應用統計學軟件SPSS19.0進行數據分析，陰道出血時間、出血總量評分、月經恢復時間、子宮三徑、血清MMP-3及MMP-9采用±s表示，組間比較采用成組t檢驗，自身前后比較采用配對t檢驗；流產成功率和中醫證候療效采用%表示，檢驗方式采用χ2檢驗，若檢測結果為P＜0.05，認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者流產成功率比較

治療后，與對照組比較，觀察組患者的完全流產率較高（P＜0.05），不全流產和流產失敗率較低（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者陰道出血時間、出血總量評分及月經恢復時間比較

治療后，與對照組比較，觀察組患者的陰道出血時間較短（P＜0.05），陰道出血總量評分較低（P＜0.05），月經恢復時間較短（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者子宮三徑、血清MMP-3及MMP-9水平比較

檢測兩組患者治療前后子宮三徑、血清MMP-3及MMP-9水平變化，治療后，兩組患者的子宮三徑、血清MMP-3及MMP-9水平均比治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組下降幅度顯著大于對照組（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者流產成功率比較（n，%）

表2 兩組患者陰道出血時間、出血總量評分及月經恢復時間比較（±s）

表2 兩組患者陰道出血時間、出血總量評分及月經恢復時間比較（±s）

注：#P＜0.05，與對照組比較

表3 兩組患者子宮三徑、血清MMP-3及MMP-9水平比較（±s）

表3 兩組患者子宮三徑、血清MMP-3及MMP-9水平比較（±s）

注：*P＜0.05，與同組治療前比較；#P＜0.05，與對照組比較

表4 兩組患者中醫證候療效情況比較（n，%）

2.4 兩組患者中醫證候療效情況比較

治療后，觀察組總有效率（95.12%）明顯高于對照組（80.49%），差異有統計學意義（P ＜0.05）(表4)。

2.5 不良反應

對照組出現3例惡心，1例頭暈，觀察組出現1例肝功能異常，1例皮膚過敏，1例頭暈，經對癥處理后，均不影響正常用藥，對照組不良反應發生率為9.76%，觀察組不良反應發生率為7.32%，兩組不良反應比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

4 討論

陰道流血是藥物流產后最常見并發癥，長期治療不當會導致盆腔炎、貧血等并發癥[13]，嚴重威脅患者身體健康。藥物流產后出血不止在中醫學中被認為是惡露不絕、胎死不下的范疇，導致該結果的原因為在進行藥物墮胎時其胚胎層出現壞死，胞衣滯留與宮內，在組織剝離宮壁時沖任受損，以致淤血阻滯胞宮排出困難，以致使得其在藥流之后陰道出血時多、時少、淋漓不凈或還伴有血塊、下腹部墜痛等情況[14]。且此時情況下也讓患者的感染幾率顯著提升?，F代醫學認為藥流之后如若出血不止，極易引發宮腔感染，感染后其患者陰道出血時間會顯著延長，另外感染后還可導致子宮出現收縮不良、因此會間接導致出血更多，此時如若在進行刮宮術，則會交叉感染、患者宮頸與宮腔出現粘連、患者輸卵管炎性粘連堵塞等情況，女性會因此出現不孕等嚴重情況[15,16]?，F代研究指出[17]，米非司酮等藥物流產后導致的陰道出血的主要原因歸屬于以下幾點：子宮蛻膜剝脫不全，子宮內膜修復緩慢或異常增生，子宮收縮乏力等。根據氣血陰陽，傳統中醫學將藥物流產后陰道流血分為氣虛血瘀型、腎虛血瘀型、氣滯血瘀型、寒凝血瘀型等，其中最常見者為氣虛血瘀型[18]。氣虛血瘀型病因病機可歸納為藥物流產后沖任氣血受損，氣行血，氣虛則血行無力而血瘀于胞宮，氣虛無以攝血則血溢脈外則出血，當以益氣活血為治療大法。傳統中醫學對藥物流產后陰道出血病因病機歸納為本虛標實，以氣虛、腎虛為本虛，以血瘀為標實，治療以益氣活血、化瘀止痛，促進子宮恢復、提高子宮收縮能力，才能達到有效止血目的。中醫治療可幫助患者子宮盡快恢復，具有縮宮、止血、消炎等作用，還可幫助藥流患者促進其宮內殘余組織的排出，讓患者子宮功能盡快恢復，避免因藥流不徹底進行刮宮給患者所造成的傷害[19-20]。

因孕婦在進行藥物流產后其子宮內殘余組織排除不徹底，故而出現出血不止現象。產婦因宮內組織排除不徹底，其在中醫中為成為淤血內阻之癥。而益氣化瘀湯主要功效為養血祛瘀、溫經止痛之效。其主治血虛寒凝、淤血阻滯之證，產后惡露不行、小腹冷痛等癥[21]。且患者藥流時身體氣虛因宮內胎兒及胎盤等組織排出時帶出大量血液，致使患者血氣耗損、氣虛不能攝血，沖任不固；且又因宮內組織排出不徹底導致凝結成瘀、淤血不除、新血難以歸經，迫使血下行。治療要以及時的化瘀通絡為主，讓當泄之血排出體外，讓其不得停留與宮內形成淤血。益氣化瘀湯由生化湯加減組成[22]，以黨參、益母草為君，黃芪、當歸為臣，山楂、炮姜為佐，炙甘草為使。方中黨參補中益氣、生津養血，患者陰道流血，或見貧血當以黨參為用；益母草活血調經、祛瘀利水，促進患者月經周期恢復，其有效成分益母草堿可增大子宮收縮幅度，促進藥物流產后的蛻膜組織排除，提高流產的完全率[23]；黃芪、當歸益氣養血、活血，使瘀血得通，穢血得下，且當歸中含有揮發油、脂肪油、維生素A、維生素B12、維生素E、葉酸等多種元素及成分，對于女性子宮具有多重作用，可抑制子宮痙攣減輕患者小腹疼痛，還具有讓子宮收縮加強讓宮內淤血有利的排出體外；其中維生素B12與葉酸含有抗貧血的功效，能夠讓人體組織炎癥性反應得到改善。研究指出[24]，黃芪對子宮和子宮頸平滑肌具有促進興奮作用；山楂、炮姜溫經散寒，消食健脾，為藥物流產后脾胃化生無力提供動力，為子宮內膜修復提供后天之資。炙甘草調和藥性，諸藥合用標本兼顧，共奏益氣活血、祛瘀止痛之功。本方在多種藥物的組合之下具有活血化瘀、溫經止血、去瘀生新的顯著功效。本次研究結果顯示，益氣化瘀湯治療后，觀察組完全流產率可達92.68%顯著高于對照組的58.54%（P＜0.05），同時中醫癥候療效結果表明，益氣化瘀湯治療后臨床總有效率可高達95.12%顯著高于對照組的80.49%，表明益氣化瘀湯不僅能夠提高流產成功率同時也促進了患者的愈后恢復。

出血時間和出血量是判斷藥物流產后止血療效和愈后的重要指標。米非司酮是藥物性流產最常用藥物，其藥理作用主要為為較強的抗孕酮作用，與孕酮競爭受體，促進絨毛、蛻膜變性壞死[25]，并進一步降低具有促進妊娠進程的絨毛膜促性腺激素（HCG）水平，增加內源性前列腺素合成分，起到終止妊娠效果。根據研究報道，米非司酮在對患者進行藥物流產后其中約3%的患者可能由于不完全流產導致陰道持續性流血[26,27]，其主要原因是因藥流后導致的蛻膜殘留，需進一步行刮宮手術以清除子宮內殘留物[18]。本文研究結果顯示，經治療后，觀察組患者出血持續時間明顯低于對照組，出血總量評分明顯高于對照組，說明益氣化瘀湯對降低流產后出血，改善月經恢復有良好的效果。

MMPs是由巨噬、中性粒等炎性細胞分泌的具有水解細胞外基質作用的一類蛋白水解酶[28]，研究指出，MMPs與女性月經產生、受精卵著床以及分娩和產后子宮內膜修復和月經周期恢復有密切聯系[29,30]。治療前兩組患者血清MMP-3和MMP-9水平明顯高于對照組，其原因可能與藥物流產后殘留的絨毛和滋養層細胞導致陰道持續性出血，并伴有不同程度子宮、盆腔炎癥，引起單核巨噬細胞釋放大量MMPs因子，血清MMP-3和MMP-9水平升高。本次研究顯示，經過益氣化瘀湯聯合治療后，觀察組患者血清MMP-3和MMP-9水平顯著低于對照組（P＜0.05），說明益氣化瘀湯能下調氣虛血瘀患者藥流術后的血清MMP-3和MMP-9水平。

綜上所述，益氣化瘀湯能有效降低氣虛血瘀型患者藥物流產后出血時間和出血量，縮短月經周期恢復時間，具有較好的止血作用和促進預后的臨床療效，可能與其抑制MMP-3及MMP-9因子，減少炎癥因子的釋放有關。