基于復雜網絡分析的宗氣不足證現代醫案處方用藥規律探析＊

楊 燕，彭 錦，熊 婕，胡鏡清

（1.湖北中醫藥大學基礎醫學院 武漢 430065；2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所 北京100700；3.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所 北京 100700）

宗氣又名“大氣”，是由肺所吸入自然界之清氣結合脾胃所化生之水谷之氣聚于胸中而成。其生理功能包括走息道以司呼吸，貫心脈以行氣血，宗心肺而主燮理，統諸氣而安臟腑、布津液，抵御外邪，提攜神明、保持神思腦力健旺，職司視、聽、聲、色、嗅、動，匯元氣以全生機[1]。宗氣在臨床上的虛實變化主要表現為宗氣不足[2]，其主要癥狀為氣短，動則加重、甚則氣喘；伴見癥狀為面色白或晦黯、神疲、乏力、少氣懶言、不寐、頭暈、目眩等；常見并發癥狀為心肺氣血運行不暢之胸悶、胸痛、心悸、紫紺、咳嗽等，脾虛不運之納呆、便溏、腹脹，陽虛氣化失利之四肢逆冷、畏寒、浮腫、小便不利、口干[3]。宗氣不足證可見于冠心病[4]、心律失常[5]、心力衰竭[6]、高血壓[7]、慢性阻塞性肺疾病[8]等心肺疾病及其他系統疾病如神經官能癥[9]、胃下垂[10]、腎淀粉樣變[11]等，臨床上運用宗氣理論來論治上述疾病療效確切。那么對于異病同證的宗氣不足證，現代醫家的組方用藥有何規律？本文收集近代宗氣不足證臨床研究文獻中的醫案處方進行頻次統計及復雜網絡分析，探索其組方配伍規律及其核心藥物，旨在為宗氣不足證的臨床治療提供用藥參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索方法

檢索中國知網期刊全文數據庫（CNKI）及萬方期刊全文數據庫所收錄文獻中的宗氣不足證醫案。選用“宗氣”或“大氣”或“升陷湯”（張錫純所創治大氣下陷方）作為關鍵詞進行檢索，詳細閱讀文獻題目及摘要進行初篩，后對初篩文獻進行全文閱讀，收集宗氣不足證現代醫案。文獻檢索日期限定為1954年1月—2013年10月發表的文獻，文獻檢索時間為2013年11月16日。

圖1 頻次排名前20位中藥功效的頻次分布

1.2 納入標準

醫案中具有宗氣不足證或宗氣下陷證、大氣下陷證等明確診斷名詞；醫案中患者經升補宗氣或調補宗氣治療后癥狀體征等得到改善；醫案中具有完整藥物信息的中藥湯劑治療；復診后證型發生改變的醫案，納入初診信息。

1.3 排除標準

重復出現的醫案；僅使用拔罐、針刺、艾灸等非藥物療法或中藥外用的醫案。

1.4 文獻資料的提取

提取納入醫案涉及的方藥組成及作者、癥狀、疾病、證型、治法、藥量等附帶信息。應用Excel 2007建立宗氣不足證醫案用藥數據庫。

1.5 數據的規范化

本文依據《中華人民共和國藥典》（2010年版）[12]、《中藥大辭典》[13]以及中國中醫科學院中醫藥信息研究所編制的《中醫藥標準表》確定中藥正名，將異名、別名進行統一，以防異名同藥。藥物的性味、歸經等均以《中藥學》為依據：藥性分為大熱、熱、溫、微溫、平、涼、微寒、寒、大寒；藥味分為酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀；藥物歸經分為心、肝、脾、肺、腎、心包、小腸、膽、胃、大腸、膀胱、三焦[14]。

1.6 方法介紹

使用中藥情況采用頻數統計。頻數（Frequency），又稱“次數”，指變量值中代表某種特征的數（標志值）出現的次數。本研究還使用了周雪忠等研發的面向中醫臨床處方分析的中醫復雜網絡系統（Liquorice軟件）[15]用以分析核心藥物及藥物配伍關系。該系統是采用多尺度骨干網絡及多層核心網絡分析的方法，可從復雜的網絡中自動分析抽取核心的中藥網絡。網絡中的結點表示中藥，藥物之間的邊表示藥物與藥物在多少個復方中被共同使用的頻度[16,17]。

2 結果

2.1 宗氣不足證現代醫案中藥物頻數統計及功效分析

在56篇臨床文獻中，共選取符合標準的醫案131則，治療宗氣不足證的處方共有131首，其中使用頻率最高的是自擬方。方劑中包含的中藥有191味，總使用頻次為1555。頻次排名前20位中藥包括黃芪、柴胡、升麻、桔梗、知母、黨參、甘草、白術、茯苓、山茱萸等，其頻次依次為122次（93.10%）、95次（72.50%）、95次（72.50%）、83次（63.40%）、65次（49.60%）、56次（42.70%）、53次（40.50%）、45次（34.40%）、38次（29.00%）、35次（26.70%）（圖1）。可見黃芪、升麻、柴胡、桔梗、知母、黨參、甘草、白術、茯苓、山茱萸等是治療宗氣不足證常用藥物。這20味中藥的功效以補益宗氣、升陽舉陷為主，其頻次分別為302次（31.66%）、190次（19.92%），同時配伍有收斂固澀、滋陰、引經藥，其他也可見有健脾祛濕化痰、活血、理氣、溫陽藥（圖1）。

圖2 宗氣不足證現代醫案藥物藥性分布

圖3 宗氣不足證現代醫案藥物藥味分布

2.2 宗氣不足證現代醫案中藥物性味歸經分析

宗氣不足證現代醫案中的191味藥物之藥性包括溫、平、微寒、微溫、寒、涼、大寒、大熱、熱，其頻次分別為355次（23.16%）、353次（23.03%）、342次（22.31%）、232次（15.13%）、181次（11.81%）、34次（2.22%）、19次（1.24%）、16次（1.04%）、1次（0.07%），可見其藥性以溫、平、微寒為主。藥味則以甘、苦、辛為主，其頻次依次為 887次（34.61%）、715次（27.90%）、655次（25.56%），還有少量酸、澀、咸、淡藥味。藥物歸經有歸肺、脾、胃、肝、心、腎、大腸、膽、膀胱、心包、小腸、三焦經，其頻次依次為850次（21.42%）、768次（19.35%）、528次（13.30%）、435次（10.96%）、409次（10.30%）、357次（8.99%）、210次（5.29%）、209次（5.27%）、116次（2.92%）、48次（1.21%）、33次（0.83%）、6次（0.15%）。可以發現其用藥物歸經以肺脾胃經為多，肝心腎經次之（圖2-4）。

2.3 宗氣不足證現代醫案中藥物間的關聯頻度分析

宗氣不足證現代醫案中藥物兩兩共同出現頻度≥30的藥對共有28組，其中關聯頻度最高的藥對為黃芪+柴胡、黃芪+升麻，其頻度均為95，其次為升麻+柴胡、黃芪+桔梗、柴胡+桔梗、升麻+桔梗、黃芪+知母、知母+柴胡、知母+升麻、黃芪+黨參等，其頻度依次為90、83、74、74、64、61、58、56（表2）。

圖4 宗氣不足證現代醫案藥物歸經頻數分布

表2 宗氣不足證現代醫案中用藥的關聯頻度

圖5 宗氣不足證現代醫案核心處方用藥網絡圖

2.4 宗氣不足證現代醫案的治療用藥關系網絡圖

圖5所示為使用復雜網絡分析方法所得的可視化核心處方配伍網絡（藥物關聯頻度在36及以上者）。由圖中可以看出，宗氣不足證現代醫案核心處方包括以下藥物：黃芪、升麻、柴胡、桔梗、知母、黨參、甘草、茯苓、白術。

3 討論

3.1 宗氣不足證現代醫案單味用藥規律分析

宗氣不足現代醫案中頻數排序前10位中藥依次為黃芪、升麻、柴胡、桔梗、知母、黨參、甘草、白術、茯苓、山茱萸。補益宗氣藥中出現頻次最多的為黃芪，共122次（93.10%）。黃芪具有益氣升陽、固表止汗、利水消腫、托毒生肌的功效，并可治療一切氣虛血虧之證。張錫純在《醫學衷中參西錄》中說：“黃芪既善補氣，又善升氣。且其質輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用”[18]。研究結果表明黃芪為補益宗氣的首選藥，同時可加用黨參、白術、炙甘草等補益肺脾之氣以加強宗氣的化生。在補宗氣的同時注意考慮氣機的升降，如使用升麻、柴胡以升陽舉陷。《本草綱目》指出“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦素弱、元氣虛餒及勞役饑飽、生冷內傷，脾胃引經最要藥也。”《醫學衷中參西錄》中曰“柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升”[18]。研究結果表明升麻、柴胡為升舉宗氣之要藥。同時配伍滋陰涼潤藥兼制藥物溫熱之性太過、引經藥輔助升舉宗氣之效及收澀藥如山茱萸、牡蠣，以防宗氣耗散。也佐以活血化瘀藥如丹參、當歸等，理氣藥如陳皮等，健脾祛濕化痰藥如茯苓、半夏等，溫陽藥如桂枝等，以調暢宗氣之運行。綜上，治療宗氣不足證以升補宗氣為根本大法，或佐以滋陰涼潤、收澀、溫陽、活血、理氣、化痰濕。

3.2 宗氣不足證現代醫案中藥物配伍規律分析

3.2.1 藥物性味歸經規律分析

性味配伍是遣藥制方的關鍵環節，是治則治法的具體體現[20]。在藥性方面，醫案中溫性與平性藥物出現的頻次最多，其次為微寒藥物。而醫案中所用大熱、大寒之品較少，這表明了現代醫家治療宗氣不足證用藥相對平和，另一方面也說明了宗氣不足證臨床表現多無明顯寒熱偏性，故用方宜平和。在藥味方面，頻次最高的藥味為甘味，其次為苦味、辛味。甘味藥“能補、能和、能緩”，主要具有補益、調和藥性、和中、緩急作用。說明治療宗氣不足證的中藥以補虛藥為多，如補益宗氣之黃芪、黨參、甘草、白術等。苦味藥“能泄、能燥、能堅”，具有清泄、降泄、燥濕、堅陰等功效，如陳皮、枳殼可通滯，知母、麥冬能堅陰。辛味藥“能散、能行”，有發散、行氣、行血等功效，如升陽舉陷藥（升麻、柴胡等）、理氣藥（陳皮、枳殼等）、活血藥（川芎、莪術等）等。而且，辛苦甘配伍，能辛開苦降，辛甘化陽，苦甘化陰，共同調暢氣機，調整機體的陰陽平衡。藥物歸經頻數分析結果提示歸經規律為五臟同調，以肺脾為重，兼顧心肝腎。因為肺脾與宗氣的生成密切相關，而宗氣不足多因宗氣化生不足，且宗氣與心、肝、腎亦存在緊密聯系。

3.2.2 藥對配伍規律分析

王永炎院士認為“藥對是藥物間最基本的配伍形式，有時也是最簡單的方劑兩味中藥組成的方劑，如左金丸、良附丸等。雖然組合簡單，但做為藥對的兩味藥決不是簡單相加，而是在中醫藥理論指導下，針對病機的關鍵環節，以中藥藥性理論為基礎，遵循方劑的配伍理論組合而成”[21]。表3所列藥對的配伍規律主要體現在以下四個方面：①升補相濟：宗氣不足可進一步發展為宗氣下陷，故需在“補”的基礎上酌配以“升”，才能使宗氣充足。如黃芪配柴胡、黃芪配升麻、黨參配柴胡、黨參配升麻、黃芪配桔梗等，即補益宗氣之黃芪、黨參配伍升舉宗氣之升麻、柴胡、桔梗，以補氣為主，并寓升于補之中，方可使氣虛得補，氣陷得舉；②寒熱相伍：如黃芪配知母，黃芪溫升補氣，惟其性稍熱，故以知母之涼潤制約黃芪之熱，則藥性平和，始能久服無弊。此藥對配伍可見于多個經典方劑中，如十全育真湯、升陷湯、玉液湯、滋乳湯等；③斂散相得：施藥不獨事純斂純散，而應斂散相濟，使氣機開合有常。如山茱萸配升麻、山茱萸配柴胡，升麻、柴胡辛散而升發，故配伍山茱萸以收斂氣之耗散。張錫純盛贊“萸肉救脫之功，較參、術、芪更勝。蓋萸肉之性，不獨補肝也，凡人身陰陽氣血將散者皆能斂之”[18]；④攻補兼施：宗氣不足證也可因虛致實而引起血瘀、痰濕等病理產物的出現，同時瘀血、痰濕等實邪也會阻礙宗氣的運行，故在補虛的同時勿忘祛實邪。如黃芪配當歸，黃芪升補宗氣，同時配伍當歸以活血化瘀，兼顧了導致宗氣不足證的虛實兩方面病機，使補而不滯，并調暢宗氣。

3.3 宗氣不足證現代醫案組方規律分析

經過復雜網路分析，得出了關聯頻度較高的藥物群，將這些中藥關聯來看，正是升陷湯與四君子湯兩個處方。這提示現代醫家治療宗氣不足證常以升陷湯為基礎方，同時合用四君子湯補益肺脾之氣加強宗氣的化生。升陷湯為清代名醫張錫純治療大氣（宗氣）下陷證的代表方，由生黃芪六錢、知母三錢、柴胡、桔梗各一錢五分、升麻一錢組成。方中重用黃芪以補氣、升氣，為君藥；升麻、柴胡為臣藥，以助君藥升提下陷之氣；知母用其涼潤之性兼制君藥的副作用，為佐藥；桔梗為使，可載諸藥以達病所。四君子湯源自宋代《太平惠民和劑局方》，實際上脫胎于《傷寒論》的理中湯，是益氣健脾的有效名方，由人參、白術、茯苓、甘草組成。方以人參為君，大補元氣，健脾養胃，考慮人參價昂，臨床多用黨參代替。白術苦溫，健脾燥濕以助運化，為臣藥。茯苓滲濕健脾，使補中有瀉，補而不滯，為佐藥。炙甘草益氣和中，調和諸藥，用為使藥。四味藥物皆平和之品，不偏不盛，不熱不燥，補而不峻，四藥配伍，共奏益氣健脾之功。兩方配伍相得益彰，共奏升補宗氣之效。

本研究總結出的用藥配伍規律，基本客觀地概括出宗氣不足證的用藥特點，可為今后臨床治療不同疾病下的宗氣不足證提供有益的參考和借鑒。