精神分裂癥合并糖尿病患者膳食干預效果及其影響因素

劉向群,朱明文,趙志君,張蕾,陳樹聰,張瑞嶺

(新鄉醫學院第二附屬醫院，河南新鄉 453002)

精神分裂癥是精神疾病中一種常見的慢性遷延性疾病，其發病率、復發率、致殘率都較高[1]。近年來多項研究表明，隨著抗精神病藥物的廣泛使用，精神分裂癥患者的糖尿病發病風險顯著增高。流行病學調查顯示，精神分裂癥患者中糖尿病的發病率為8%～15%，顯著高于一般人群的3.2%[2]。還有研究表明，即使在不使用抗精神病藥物的情況下，精神分裂癥患者糖尿病的發病率仍然較高[3]。所以有些學者提出精神分裂癥應作為糖尿病發生的獨立危險因素之一[4]。糖尿病的醫學營養治療(MNT)即科學的飲食治療是所有類型糖尿病治療的基礎[5]，科學合理的膳食是控制糖尿病最為重要的措施之一。相對于單純糖尿病來說，精神分裂癥和糖尿病由于存在共病性，兩者相互影響，相互作用，進一步增加了治療難度。本研究旨在觀察膳食干預前后精神分裂癥合并糖尿病患者血糖、血壓、血脂控制情況，分析影響血糖控制效果的相關因素，為進一步修訂糖尿病食譜及制訂針對性的干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用自身配對設計，以2015年1月～2016年12月在我院住院并接受糖尿病膳食干預滿1個月的精神分裂癥合并糖尿病患者為研究對象。納入標準：①精神分裂癥的診斷符合ICD-10型診斷標準；②糖尿病診斷按世界衛生組織(1999)診斷標準，即2次空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和(或)口服糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L；③既往診斷為糖尿病的患者。排除標準：①器質性精神障礙及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙者；②1型糖尿病或其他類型糖尿病患者；③膳食干預不足1個月者。本共收集到研究對象167例，其中男54例(32.3%)，女113例(67.7%)；年齡<45歲62例(37.1%)，45～59歲77例(46.1%)，60歲以上28例(16.8%)；已婚者110例(65.9%)，未婚者57例(34.1%)；文化程度為小學及以下43例(25.7%)，初中64例(38.3%)，高中及以上60例(36.0%)。研究對象中有精神疾病和(或)糖尿病家族史者22例(13.2%)。精神分裂癥病程(15.1±10.9)年，2型糖尿病病程(2.2±3.7)年。服用的抗精神病藥物以利培酮(50例，占29.9%)、喹硫平(34例，占20.4%)、氯氮平(32例，占19.2%)、奧氮平(29例，占17.4%)為主，服用其他種類藥物者22例(13.2%)。服用降糖藥118例(70.7%)，未服用降糖藥49例(29.3%)，服用的降糖藥物以鹽酸二甲雙胍緩釋片為主(88.1%)。

1.2 膳食干預方法 對所有符合條件的患者給予糖尿病專用膳食。①能量計算：根據患者的身高、體重計算體型，結合活動量計算每日能量供給量。②膳食安排：一日三餐，利用食物交換份法編制食譜，每位患者根據能量需要量確定合適的交換份食譜。③食材種類的選擇：食材種類多樣化，以低血糖生成指數和低血糖負荷食物為主，如以豆漿、牛奶、燕麥粥等代替傳統的大米粥、雞蛋面湯等，主食以雜糧饅頭、雜糧米飯代替部分白饅頭、白米飯。④烹飪方式：以蒸、煮、燉為主，不用或少用辛辣刺激調味品及煎炸方式等。⑤膳食制作：所有糖尿病膳食在我院標準的治療膳食配制室由專業的營養廚師制作完成，主副食食材均按照要求嚴格稱重后再制作，制作完成后經營養醫師檢查合格后方可發出。⑥膳食依從性：為提高患者就餐依從性，將所有進行膳食干預的患者安排在病區的特殊膳食專位處并由責任護士看護進餐；營養醫師定期查房進行一對一健康宣教及膳食追蹤，并根據患者實際進餐情況進行適當調整；對病區膳食配送員進行營養知識培訓，使其了解營養治療的重要性，以便在患者出現拒食、搶食時進行及時干預。干預至少1個月。

1.3 血糖、血壓、血脂、體質量控制情況觀察 干預前后檢測血糖、血脂、血壓，計算BMI。參照《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》，定義FPG 4.4～7.0 mmol/L為達標，≥7.0mmol/L或<4.4 mmol/L為未達標；血壓<130/80 mmHg為達標，收縮壓≥130 mmHg和(或)舒張壓≥80 mmHg為未達標；血清總膽固醇(TC)<4.5 mmol/L，甘油三酯(TG)<1.7 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL)男性>1.0 mmol/L、女性>1.3 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)<2.6 mmol/L為血脂達標，有一項不符為未達標；BMI 18.5～23.9 kg/m2為體質量控制達標，≥24 kg/m2或<18.5 kg/m2為體質量控制未達標。

2 結果

2.1 血糖、血壓、血脂、體質量控制情況

2.1.1 膳食干預前后血糖、血脂指標及BMI比較 膳食干預后患者FPG和糖化血清蛋白(GSP)水平有所降低(P均<0.05)，血脂指標除TG略有上升外(無統計學差異)，TC、HDL、LDL水平均有所下降(P均<0.05)，BMI亦有所下降(P<0.05)。見表1。

表1 膳食干預前后精神分裂癥合并糖尿病患者血糖、血脂指標及BMI比較

2.1.2 膳食干預前后相關指標達標情況 干預后的FPG、血壓達標率分別為63.5%和51.3%，與干預前的22.8%、21.8%相比明顯升高(P均<0.05)，干預前后血脂達標率和體質量達標率差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.2 血糖控制效果影響因素

表2 膳食干預前后精神分裂癥合并糖尿病患者血糖、血壓、血脂、體質量達標率比較(%)

2.2.1 患者基本情況、疾病情況與血糖達標率 根據空腹血糖控制情況，將患者分為血糖達標與血糖未達標者，兩組年齡、性別、婚姻狀況及文化程度差異無統計學意義(P均>0.05)；兩者精神疾病家族史情況、精神分裂癥病程差異亦無統計學意義(P均>0.05)；糖尿病病程的長短及降糖藥的使用種類對血糖的控制效果有影響(P均<0.05)。見表3、4。

表3 血糖達標與血糖未達標者的基本情況比較(例)

表4 血糖達標與血糖未達標者患病情況比較(例)

2.2.2 影響血糖控制效果的多因素分析 依據專業知識及既往研究結果，將影響血糖控制效果的可能因素納入Logistic回歸分析。結果顯示，調整了其他因素后，與不服用降糖藥的患者相比，使用1種或多種降糖藥的患者血糖控制難度增加了88.4%(OR=0.116，95%CI0.037～0.363)；與精神分裂癥病程不足5年的患者相比，5年以上病程的患者血糖控制效果較好(OR=5.668，95%CI1.658～19.368)；與合并糖尿病病程小于5年的患者相比，病程5年以上的患者血糖控制難度增加(OR=0.229，95%CI0.072～0.735)。詳見表5。

3 討論

表5 膳食干預的精神分裂癥合并糖尿病患者血糖控制效果的影響因素

新型抗精神病藥物應用后療效有顯著改善、藥物不良反應減少，但抗精神病藥物對內分泌和代謝的不良影響仍引起了人們的關注。有研究指出，精神分裂癥患者體內普遍存在胰島素抵抗現象，糖耐量異常發生率升高，血脂水平普遍升高[6,7]，尤其是抗精神病藥物所致的體質量增加和高血糖癥已經在患者中得以證實[8，9]。糖尿病因其并發癥多，致殘率、致死率高，嚴重威脅患者的健康和生活能力，早期積極有效的干預可顯著提升患者的生活質量，延緩并發癥的發生、發展，延長患者壽命。在糖尿病的綜合治療中，飲食治療是最基本的治療措施[10]，無論哪種類型的糖尿病，合理控制飲食可以減輕胰島β細胞的負荷，間接減輕胰島素抵抗，有利于控制血糖水平[11]。

目前，飲食治療一直是糖尿病綜合治療的難點[12]，針對糖尿病患者的飲食教育多通過集體講座、床旁個體指導、糖尿病知識手冊等形式進行[13]，而膳食干預方面的研究較少。與嚴格的膳食干預相比，單純膳食指導主要通過健康教育和限制進食的方式指導精神病患者如何選擇食物和減少用量，但由于理解能力和執行能力差異，許多患者難以將這些原則有效落實到一日三餐中；而且，由于住院精神病患者的供餐方式多以封閉式的包伙制膳食為主，患者的膳食種類依托于醫院食堂，患者自主選擇膳食的機會受到限制，因而進行單純膳食指導的效果也會受到影響。本研究立足于標準化的治療膳食配制室和專業的營養醫師、營養廚師隊伍，可為有需求的患者提供科學、合理的糖尿病膳食。本研究共納入精神分裂癥合并糖尿病患者167例，給予以低血糖指數和低血糖負荷為主的膳食干預后，患者血糖水平降低，空腹血糖達標率由干預前的22.8%上升為63.5%，表明規范合理的膳食干預有助于改善精神分裂癥合并糖尿病患者的血糖控制狀況，這與相關研究[14]結果一致。

糖尿病飲食治療的目的除了降低血糖、減少胰島素抵抗和延緩糖尿病并發癥發生外，還有維持正常體重、糾正代謝紊亂和改善血脂水平的作用[15,16]。Miller等[17]研究證實糖尿病的MNT在血壓、血脂、血糖控制方面有效。研究[18]表明，有營養師管理的個體化MNT不僅可以降低患者的高糖化血紅蛋白水平，還可以使患者的體質量、BMI、腰圍下降，除HDL外，血脂其他指標改善不明顯。本研究結果顯示膳食干預后患者血壓達標率較干預前有明顯提高，BMI、TC及LDL水平有所下降。就2型糖尿病綜合控制目標來看，膳食干預前后體質量達標率與血脂達標率均無明顯改善，分析原因可能為精神分裂癥患者體內代謝比較復雜，更容易出現血脂、血糖異常等代謝障礙[19]，且長期服用抗精神病藥物可能加重了脂代謝紊亂[20]。

影響血糖控制效果的多因素回歸分析發現，未服用降糖藥和糖尿病病程較短的精神分裂癥合并糖尿病患者血糖控制效果更好，提示科學合理的膳食干預對血糖異常初期且尚未服用降糖藥的糖尿病患者收益更好，這與趙小榮等[21]的研究一致。有研究[22]顯示，精神分裂癥合并糖尿病患者血糖控制不佳與其認知功能損傷有關，精神分裂癥患者的認知功能損害與病程呈正相關關系，病程越長認知功能損害越嚴重[23]。但也有學者發現，較長病程的精神分裂癥患者在社會認知、記憶能力等方面優于病程短的患者，這可能與藥物治療有關[24]。本研究發現，精神分裂癥病程較長的患者膳食干預的控糖效果更好，考慮原因一方面可能是長期藥物治療提高了患者的認知功能；另一方面可能是病程長的精神分裂癥患者反復住院，有更多機會接受專業營養師的醫學營養指導，膳食干預依從性比較高。

綜上所述，科學、合理且個體化的糖尿病膳食干預可有效改善精神分裂癥合并糖尿病患者的血糖、血壓水平，降低體質量，對于延緩糖尿病并發癥的發生發展、改善患者的整體健康狀況有著積極的意義。