陰道鏡下宮頸活檢和宮頸錐切組織快速病理檢查對CIN的診斷價值對比分析

黃志軍，崔敏，鄒永輝，劉志童，李長忠

(1山東大學附屬省立醫院，濟南250021；2鄒城市人民醫院)

宮頸上皮內瘤變(CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關的宮頸病變，根據細胞的異型程度可分為CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級。CIN Ⅰ級屬于低級別上皮內瘤變(LSIL)，CINⅡ、Ⅲ級屬于高級別上皮內瘤變(HSIL)。LSIL病情大多可逆轉為正常或維持原狀，少數發展為嚴重病變甚至浸潤癌。HSIL是向宮頸癌轉化的最后階段，對其積極治療是預防宮頸癌發生的有效措施[1,2]。治療HSIL的方法有宮頸錐切術和子宮全切術，宮頸錐切術是目前治療的標準術式。臨床上常用的宮頸錐切術包括傳統的冷刀宮頸錐切術(CKC)和宮頸環狀電切術(LEEP)[3,4]。宮頸錐切術同時有診斷及治療的作用。對宮頸錐切組織進行術中快速病理檢查可明確腫瘤的性質及浸潤情況，指導手術范圍[5，6]。陰道鏡下宮頸組織活檢是早期發現、早期診斷CIN的重要手段。但近年來研究發現陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN的準確性并不理想，存在一定的誤診和漏診。本研究對陰道鏡下宮頸活檢和宮頸錐切組織快速病理檢查對CIN的診斷價值進行對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2016年12月經陰道鏡下活檢確診為CIN、擬行手術治療的患者共682例，年齡22～73歲、平均38.5歲，其中LSIL 33例、HSIL 619例、不除外宮頸早期浸潤癌30例。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者對本研究知情同意。

1.2 陰道鏡下宮頸活檢方法 避開經期及生殖道急性炎癥期。患者在檢查前24 h禁陰道藥物治療及性生活，采取膀胱截石位，暴露宮頸，清理宮頸表面分泌物，3%醋酸及碘試劑染色分別觀察宮頸鱗柱交界區內外上皮有無變白或增厚，是否存在增生血管等異常征象，異常區取活檢送病理；若陰道鏡下未發現明顯異常，則于宮頸3、6、9、12點常規活檢。

1.3 宮頸錐切手術及術中快速病理檢查方法 LEEP：碘染色法標記患者宮頸，觀察宮頸情況，選擇合適的LEEP刀頭，自碘不著色區外緣約0.5 cm處順時針或逆時針均勻緩慢地移動電刀，盡可能將全部移行區病變組織切下，若病灶面積大，則可以補刀;換用小號LEEP刀頭，進一步環形電切1～2 mm的第二層(邊切緣)和1～2 mm的第三層(底切緣)宮頸組織;將切除組織分別標注并送快速病理檢查;電凝或縫合止血。CKC：自碘不著色區外緣約0.5 cm處環形切口，沿宮頸管方向錐形切除病變宮頸，切除的組織深度1.5～2.5 cm，于切除組織的12點外切緣縫線進行定位。快速病理檢查方法：于宮頸錐切標本12點處沿順時針方向取矢狀面切片12片，速凍后切片，經固定液固定，蘇木精核染3～5 min，水洗后0.5%弱氨水返藍，伊紅復染細胞質1 min，水洗后進入梯度乙醇脫水，二甲苯透明并中性樹膠封片。光鏡下觀察切片情況。根據WHO腫瘤分類、CIN的診斷標準，記錄宮頸病變的部位、性質、范圍、切緣累及情況、有無間質及腺體受累等。

1.4 術后病理檢查及隨訪 以術后病理檢查作為金標準。術后標本經4%的甲醛固定、脫水浸蠟、包埋、連續切片、HE染色后封片，由病理醫師鏡下觀察。患者分別于術后1、2、3個月門診復查各1次，若無異常則間隔半年復查，無異常者第3年后每1年復查1次。內容包括婦科常規檢查、宮頸液基薄層細胞檢測、宮頸HPV檢測，如細胞學異常行陰道鏡下宮頸活檢。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗。一致性檢驗采用Kappa檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陰道鏡下宮頸活檢對CIN的診斷價值 682例患者中，540例陰道鏡下宮頸活檢結果與術后石蠟病理檢查結果一致準確度為79.18%(540/682)，漏診宮頸早期浸潤癌17例(2.49%)。陰道鏡下宮頸活檢的病變檢出率低于術后石蠟病理檢查(P<0.05)。見表1。

表1 陰道鏡下宮頸活檢結果與術后石蠟病理檢查結果對比(例)

2.2 術中快速病理檢查對CIN的診斷價值 682例患者中，51例無術中快速病理結果，納入統計例數為631例。其中574例術中快速病理檢查結果與術后石蠟病理檢查結果一致，準確度為90.97%(574/631)，假陰性率4.75%(30/631)，假陽性率4.28%(27/631)。術中快速病理檢查的病變檢出率低于術后石蠟病理檢查，但差異無統計學意義。對其進行一致性檢驗，kappa=0.779(P>0.05)，二者一致性較好。見表2。宮頸錐切術病變殘留率為8.08%(51/631)，快速病理檢查對切緣殘留病變的診斷準確度為97.62%(616/631)、敏感度為80.39%(41/51)、特異度為99.14%(575/580)，診斷效能與術后石蠟病理檢查差異無統計學意義。

表2 宮頸錐切組織快速病理檢查結果與石蠟病理檢查結果對比(例)

3 討論

宮頸癌發病率居女性惡性腫瘤第4位，數據資料顯示，宮頸癌近年來發病率增高[7～9]。CIN屬于宮頸癌前病變階段，隨著廣大女性規律查體意識增強及診斷技術的提高，CIN的檢出率逐年升高，并有年輕化的趨勢[10,11]。CIN與宮頸浸潤癌存在十分密切的關系，從CIN發展到宮頸癌大約要經歷10年時間。因此，對CIN正確的干預和治療可以阻斷其向宮頸癌的發展。

CIN的診斷目前基本上采用的是“三階梯模式”(細胞學篩查-陰道鏡評估-組織病理學檢查)，隨著宮頸細胞學篩查技術、高危型HPV檢測技術及陰道鏡下宮頸活檢技術的發展，CIN的確診率極大提高。但是對比國內外文獻報道，經陰道鏡下活檢診斷CIN的準確率存在較大差異。Duesing等[12]報道顯示，陰道鏡活檢的準確率在85.0%以上，對CIN Ⅰ的診斷準確率為63.2%，對CIN Ⅱ、Ⅲ的診斷準確率為95.1%。Fambrini等[13]研究顯示，陰道鏡活檢的診斷準確率為53.4%；高婷等[14]報道陰道鏡活檢的診斷準確率為61.4%。本研究中陰道鏡下宮頸活檢的診斷準確率為79.2%，其中對HSIL診斷準確率為81.4%(504/619),與Duesing等的研究結果類似，優于Fambrini等及國內研究的結果，反映目前的診斷技術已有大幅度的提高。但與石蠟病理檢查相比，陰道鏡下宮頸活檢的檢出率仍較低，究其原因可能大多數CIN為多中心病變，病變發生部位可能在宮頸各個部位，比如活檢較難取到宮頸管內組織，因此活檢容易出現取材不全面而導致漏檢的情況。本研究中，陰道鏡下宮頸活檢漏診17例宮頸浸潤癌，原因可能為患者的年齡較大，處于圍絕經期，宮頸管內發生癌變，活檢取材時難以取得病變組織。因此，當患者年齡較大、HPV持續感染、臨床癥狀可疑者，不排除浸潤癌的可能性，應行陰道鏡下宮頸多點活檢及宮頸管搔刮術進一步明確診斷[15]。陰道鏡下多點取材有其局限性，單一的陰道鏡活檢會發生漏診宮頸癌的可能而延誤治療，不能作為治療前的最終診斷，必要時考慮行宮頸錐切術以明確診斷。

術中快速病理檢查已廣泛應用于臨床宮頸錐切術中，但不同文獻報道結果有差異，提示快速病理診斷的準確性存在較大差異[16～18]。快速病理診斷準確性受到質疑的原因有二：一是快速病理檢查技術存在一定的缺陷，二是冰凍切片取材有一定的局限性。本研究結果顯示，631例行宮頸錐切術者中有574例術中快速病理結果與術后石蠟病理結果一致，總體一致性為90.97%，假陰性率為4.75%，假陽性率為4.28%；術中快速病理的病變檢出率低于術后石蠟病理檢查，但差異無統計學意義，二者一致性較好。而且，宮頸錐切術中快速病理對宮頸病變診斷的準確率較陰道鏡下宮頸活檢明顯提高，對宮頸早期浸潤癌的漏診率僅為0.48%。在宮頸錐切術中實施快速病理檢查，診斷錐切組織CIN準確率較高，可為術中提供必要且準確的信息，促進傳統的二次手術治療模式向一次手術治療模式轉變。

對于宮頸錐切術，無論是傳統的CKC還是LEEP，切緣情況的判定是困擾臨床醫生的一大難題。有學者[20]認為，切緣陽性是宮頸錐切術后病變殘留復發的因素，快速病理檢查在評估錐切標本切緣情況方面具有優勢。本研究中，宮頸錐切組織切緣的病變殘留率為8.08%，術中快速病理評估切緣殘留病變準確度為97.62%，與術后石蠟病理結果相比，差異無統計學意義。宮頸錐切術中快速病理檢查可評估錐切標本切緣情況，對于切緣病變組織殘留者，術中可行補切，保證手術達到足夠的范圍。術中快速病理檢查可指導宮頸錐切術切除范圍，降低了二次麻醉及手術的發生率，有利于患者術后恢復。

總之，陰道鏡下宮頸活檢是早期發現、早期診斷CIN及宮頸癌的一種簡單有效的方法，但陰道鏡下多點取材有其局限性，會發生漏診宮頸癌的風險。宮頸錐切術是目前治療CIN的標準術式，能較完整地切除病灶，避免因CIN多點起病或病變位于宮頸管內造成的誤診、漏診。術中快速病理檢查診斷錐切組織CIN的準確率較高，尤其對切緣情況的判定具有優勢，對指導手術切除范圍有重要的臨床意義。