血乳酸、降鈣素原和肌鈣蛋白I聯合檢測對膿毒癥臨床預后的評估價值

王青

(上海市第一人民醫院寶山分院，上海200940)

膿毒癥是感染、創傷、休克、大手術等急危重患者的嚴重并發癥，其發生率和病死率較高。雖然膿毒癥的發病機制及診治相關研究均取得一定進展，但與其相關的病死率依然高達20%[1]。重癥監護室是膿毒癥的高發區。膿毒癥的預后評估一直是臨床的研究重點，尋找預后相關指標成為臨床研究熱點。血乳酸(BLA)、降鈣素原(PCT)和肌鈣蛋白I(TnI)是在膿毒癥預后評估中研究較多的指標，但研究結果存在一定差異，且對三者聯合檢測的預測價值研究較少。我們對2017年1～12月收治的124例膿毒癥患者的臨床資料進行回顧性分析，探討BLA、PCT和TnI聯合檢測評估膿毒癥患者預后的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期上海市第一人民醫院寶山分院ICU收治的膿毒癥患者進入研究。納入標準：①年齡20～75歲；②符合膿毒癥診斷標準；③入院7 d內的BLA、PCT和TnI檢測數據完整；④患者家屬簽署知情同意書。排除標準：①心腦血管疾病；②惡性腫瘤；③中樞神經系統病變；④妊娠期及哺乳期；⑤內分泌疾病。共選取膿毒癥患者124例，入院28 d內死亡46例(死亡組)、存活78例(存活組)。死亡組男21例、女25例，年齡(43.1±7.8)歲，感染部位為下呼吸道18例、腹腔12例、血液9例、其他7例。存活組男46例、女32例，年齡(43.3±8.0)歲，感染部位為下呼吸道30例、腹腔28例、血液12例、其他8例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。兩組性別、年齡、感染部位具有可比性。

1.2 BLA、PCT和TnI檢測方法 分別于入ICU時及入ICU 24、72 h時，采集外周靜脈血；取其中部分血標本，采用全血乳酸測定試劑盒(比色法)檢測BLA；另一部分血標本以3 000 r/min離心5 min，采用ELISA法檢測血清PCT、TnI。

2 結果

2.1 兩組不同時點外周血BLA、PCT和TnI水平比較 入ICU時及入ICU 24、72 h時，死亡組BLA、PCT和TnI水平高于存活組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點外周血BLA、PCT和TnI水平比較

注：與存活組同時點比較，*P<0.01。

2.2 三項指標評估膿毒癥臨床預后的價值 ROC曲線顯示，入ICU 72 h時外周血BLA、PCT和TnI聯合檢測的曲線下面積(AUC)、敏感度、特異度均高于單獨任一指標評估膿毒癥臨床預后的AUC、敏感度、特異度。表2。

表2 入ICU 72 h外周血BLA、PCT和TnI水平評估膿毒癥臨床預后的ROC曲線分析結果

3 討論

在膿毒癥的發生發展過程中，腫瘤壞死因子、IL-1、IL-6、IL-8等炎癥因子大量釋放，進而損傷靶器官。所以，目前膿毒癥最新版定義為機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙[2]。患者經液體復蘇后仍需要血管活性藥物維持血壓，同時伴有BLA水平升高，則表明進入膿毒癥休克階段，患者死亡風險比單純膿毒癥明顯升高。因此，找到評估膿毒癥病情嚴重程度的合適指標，對指導治療膿毒癥、防止膿毒癥病情惡化具有重要的臨床意義[3]。

重癥感染時，組織細胞因感染呈現微循環障礙及細胞代謝失衡，主要表現為組織缺氧、缺血時三羧酸循環途徑受阻，有氧酵解受限，無氧代謝被激活，丙酮酸通過乳酸脫氫酶催化出現大量代謝產物BLA蓄積[4]。因此，BLA能反映器官組織缺氧、灌注不足，對重癥疾病的評估較為敏感[5]。研究發現，低BLA水平者生存率高于中、高BLA水平者，病死率低于中、高BLA水平者，BLA水平與膿毒癥病情嚴重程度、預后密切相關[6]。Levy等[7]報道，成人膿毒癥若合并低血壓、BLA﹥4 mmol/L，患者的病死率高達46.7%。危重癥患者如早期能得到有效救治，可明顯改善組織器官的缺氧，提高BLA清除率，BLA水平下降則患者的病死率明顯下降[8]。

PCT是一類無激素活性糖蛋白降鈣素的前肽物質，在病毒感染、自身免疫疾病和過敏反應時無明顯升高，對細菌感染的診斷檢測率較高，并且可以對感染情況進行評估[9]。Hoeboer等[10]研究發現，PCT檢測診斷細菌感染具有較明顯的精確性。盛美玲等[11]也發現，當機體發生感染時PCT會迅速升高。所以，對血清PCT進行實時動態監測在膿毒癥患者預后及嚴重程度評估中有比較明確的應用價值[12]。

TnI是心肌細胞損傷或壞死的生物標志物，敏感度和特異度高，對心肌梗死具有很好的診斷價值[13]。膿毒癥時患者體溫升高，心率增快，耗氧量明顯增加，心臟灌注量降低；膿毒癥也能誘導一氧化氮代謝異常,損傷心肌，從而增加血清TnI水平[14]；此外，膿毒癥休克導致微循環障礙，心肌細胞缺血和再灌注損傷，從而出現細胞膜破損[15]。以上這些因素都可造成TnI過量表達。夏嘉鼎等[16]研究發現，膿毒癥死亡患者血清TnI顯著升高，可作為膿毒癥患者死亡的可靠預測指標。

此次研究發現，死亡組入ICU時及入ICU 24、72 h的BLA、PCT和TnI水平均高于存活組，BLA、PCT和TnI與疾病預后呈正相關。其中，入ICU 72 h經過相對較長時間治療后仍存在顯著異常者，可能預示著較差的預后。并且，ROC曲線顯示，BLA評估膿毒癥臨床預后的敏感度為89.1%、特異度為66.7%，PCT評估膿毒癥臨床預后的敏感度為91.3%、特異度為79.5%，TnI評估膿毒癥臨床預后的敏感度為63%、特異度為79.5%；三者聯合檢測評估膿毒癥臨床預后的敏感度為97.8%、特異度為93.6%，均高于單獨指標檢測的評估效能。因此，動態監測BLA、PCT和TnI三項指標，可為膿毒癥的預后評估提供一定參考，值得臨床推廣。