睡眠相關過度運動性癲癇1例☆

馬心鋒 王共強○☆ 張亮亮 余靜劉力生 趙靜

睡眠相關過度運動性癲癇（sleep-related hypermotor epilepsy,SHE），既往稱夜發性額葉癲癇 (nocturnal frontal lobe epilepsy,NFLE),主要表現為在睡眠期間發生的以痙攣樣動作為主的多種不自主運動癥狀，同一晚間可以發生多次[1]。自1981年首次報道以來[2]，國內外陸續有少數相關報道。現報告我院1例病例。

1 資料

患者，男，39歲，工人，合肥人。因“反復睡眠后發聲、扭頭伴雙上肢強直15年，加重1周入院”。患者約15年前出現入睡后約1 h突然坐起，偶伴有口中發聲、頭不自主扭向一側、雙上肢強直，不伴有雙目上翻、口吐白沫、口唇青紫，呼之能應，持續數秒鐘自行緩解。約10 min后，可繼續入睡，次日晨起無不適。后患者每晚均發作約數次不等，就診于安徽某三甲醫院，檢查“普通視頻腦電圖正常”，診斷“癲癇”，給予“抗癲癇”治療（具體不詳），癥狀好轉，后自行停藥。10年前，發作次數較前明顯增多，就診某醫院，檢查“普通視頻腦電圖正常，顱腦磁共振平掃正常”，診斷“睡眠障礙”，先后給予“氯硝西泮，氟哌啶醇”等治療（具體用量不詳），上述癥狀明顯好轉，但仍間斷出現上述發作，未再就診。1周前，上述發作、程度和頻率均加重，夜間睡眠變差，睡眠時間縮短至4 h左右，情緒變差，暴躁易怒，影響日常工作。隨后就診我院。家族史無異常。

檢查：體溫 36.9℃，心率 80次/分，呼吸 19次/分，血壓137 mmHg/90 mmHg。神志清楚，言語清晰，對答切題，行走步態正常，查體合作。雙眼球活動自如，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，眼震陰性。四肢肌力五級，肌張力正常，腱反射正常，輕癱試驗陰性，雙側Babinski征陰性。頸軟，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。Romberg征睜眼閉眼尚穩，雙上肢未見姿位性震顫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心臟聽診未見異常。腹部膨軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。血常規、尿常規、大便常規、肝功能、腎功能、電解質、血糖血脂、肝炎十項、免疫組化、甲狀腺激素及相關抗體檢查結果均陰性。頭顱MR平掃未見異常。24 h動態腦電圖監測提示：發作期廣泛性低波幅10～25 Hz棘波，睡眠中監測到數次上述發作。多導睡眠呼吸監測，發作時腦電波記錄見圖1，發作時多導睡眠監測視頻見圖2。24 h動態腦電圖見圖3。

圖1 患者發作時多導睡眠監測記錄腦電波

根據患者臨床表現，結合多導睡眠監測和24 h動態腦電監測，診斷睡眠相關過度運動性癲癇。根據2017 ILAE新框架，患者分類復雜部分性發作。治療上給予奧卡西平治療，癲癇完全控制出院，未見藥物不良反應。3個月后隨訪，患者未再出現上述發作。

圖2 患者發作時多導睡眠監測記錄

圖3 患者發作時腦電圖

2 討論

SHE于1981年由意大利博洛尼亞首先報道[2]，稱作睡眠源性陣發性肌張力障礙 （hypnogenic paroxysmal dystonia,HPD），既往曾經被稱作夜發性陣發性肌張力障礙（nocturnal paroxysmal dystonia,NPD），夜發性額葉癲癇（nocturnal frontal lobeepilepsy,NFLE）等[3]。將 SHE作為疾病命名，開始于2014年[4]。SHE的國外患病率1.8～1.9/10萬，國內未見完整的統計。國內僅見數篇關于睡眠相關性癲癇的病例報道[4-7]。本病多于兒童期起病，平均起病年齡9歲，但6～60歲均可發作。患者生長發育基本正常。SHE的病因目前尚不清楚。國外研究認為[8]，其病因可能和遺傳有關，約15%患者為常染色體顯性煙堿型乙酰膽堿受體亞體基因突變。此類又稱為常染色顯性遺傳睡眠相關運動過多性癲癇。也有散發型報道，其臨床表現與家族型無明顯差異。SHE臨床癥狀表現多樣，有著夜發性、叢集性、短暫性的運動性發作為主的特點。我們報道該例患者，無家族史，考慮散發性SHE。其發作形式類似“叢集性”發作，與前人報道該病臨床表現相似。

由于SHE多在睡眠中發作，給該病的診斷帶來了困難。TINUPER等[1]2016年提出該病的診斷標準，有幾個注意點：①短暫的，突發突止的帶有刻板運動類型的發作；叢集性發作只是其一個特點，并非必須；②發作類型以過度運動為主，過度運動可以包括不對稱強直和/或張力障礙姿勢，也可以為強有力的過度運動動作；③本病的發作主要出現在睡眠中，但清醒期發作不能排除診斷；④整夜睡眠記錄監測到至少1個，最好是2個的刻板事件；⑤精神障礙、智力障礙不能排除診斷，缺少發作期或清醒期腦電圖記錄不能排除診斷。結合我們報道的此例患者就診經歷可以看出，患者誤診的幾個因素，均符合TINUPER[1]等提出的診斷標準中的注意點。該患者因睡眠障礙就診我院，在詢問病史中，我們發現患者有可疑癲癇發作病史，進而行多導睡眠監測，發現患者在睡眠中出現過度運動發作，同時腦電圖提示有癲癇波，因此診斷明確。

關于SHE的治療，從最初的NPD，NFLE到SHE均推薦將卡馬西平作為一線藥物治療[9-11]。可能與認為本病是額葉起源的癥狀性癲癇有關。推薦治療劑量是0.2～1.0 g睡前服用，約70%以上的患者有效，一半的病人明顯緩解，約20%的病人發作完全控制。由于卡馬西平有著嚴重的不良反應，我們嘗試給予奧卡西平治療，取得了滿意的效果。患者奧卡西平使用量0.9 g/d，分二次服用，監測藥物濃度正常范圍，未見藥物不良反應。隨診未見癲癇發作。

綜上所述，SHE多夜間發作，不易被診斷，在臨床中，以反復夜間睡眠障礙，不自主動作為主訴就診的患者，應懷疑本病可能。盡早行多導睡眠監測，有助于診斷。在鑒別診斷中，對于首次發作的成人患者，注意如高血壓，糖尿病等其他可能對癲癇發作有影響的因素進行鑒別[12]。一旦確診，給予奧卡西平治療，效果理想。對于該病的治療，缺少其他藥物相關文獻研究，關于奧卡西平治療效果，仍需要更多的病例去驗證。