68例B超引導下頸內靜脈穿刺置管在急危重癥病人中的臨床應用體會

吳樺潔 糜崇達

【摘要】 目的： 探討超聲引導下頸內靜脈置管的方法與急危重癥病人的臨床應用價值。 方法： 觀察我院2017年12月～2018年8月護士在B超引導下對68例危重患者行頸內靜脈穿刺置管的成功率、導管使用情況及并發癥情況。 結果： 68例經B超引導下頸內靜脈穿刺置管的危重患者一次性成功率為97.06%，護士對導管使用滿意率為95.6%，導管不良事件發生率為8.82%。 結論： 多普勒超聲可清晰顯示頸部血管及毗鄰關系，準確顯示定位頸內靜脈，指導臨床穿刺，明顯提高成功率，減少并發癥，適合靜脈治療專科護士操作，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 超聲引導；頸內靜脈置管；應用價值

【中圖分類號】R197.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）05-094-01

近年來隨著靜脈治療護理專業技術的發展，頸內靜脈置管術在危重患者中應用的日益增多，經頸內靜脈置入中心靜脈導管因血管粗，輸注速度快，臨床使用便捷等優勢，成為了危重患者的有效靜脈通道[1，2]。傳統的頸內靜脈穿刺主要依靠可見或可觸及的解剖標志，穿刺的成功與否主要取決于操作者的技術與經驗，以及患者的自身情況[3]。頸內靜脈穿刺是有創性操作，在穿刺操作過程中會損傷頸內靜脈周圍組織，出現一些相關并發癥，因此對該項操作技術要求高，未經專業培訓的護理人員因操作不熟悉，很少參與，一般由有資質的高年資醫生進行操作。隨著靜脈治療護理專業技術突飛猛進的發展，我院特派5名護理骨干到四川省腫瘤醫院進修學習靜脈輸液治療專科技術，取得了靜脈治療專科護士資格證，學成歸來，申報了院內新技術、新項目《超聲引導下頸內靜脈穿刺置管在危重患者中的應用》，經過醫院專家委員會和醫院專家倫理委員會的論證投票，同意在臨床開展試用。我院開展了B超引導下頸內靜脈穿刺置管術，對血管進行精確定位，在直視下行頸內靜脈穿刺置管，提高了穿刺成功率。為探討靜脈治療專科護士在超聲引導下行頸內靜脈穿刺置管的準確性、安全性，以及在危重患者中的臨床應用效果，現對68例在B超引導下行頸內靜脈穿刺置管術的患者臨床應用體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例患者均為2017年12月～2018年8月在我院重癥醫學科住院的患者，外周靜脈通路建立困難，需使用中心靜脈置管行藥物治療、靜脈營養支持等，患者年齡21～53歲，其中男性36例，女性32例。

1.2 方法

1.2.1 置管流程 醫生開具醫囑，護士核對，通知靜脈治療小組護士，使用超聲儀對患者血管進行評估，選擇合適的穿刺點，符合置管的患者，向家屬交代相關事項并簽署置管同意書，根據操作流程進行穿刺。

1.2.2 超聲引導下頸內靜脈穿刺置管方法 為患者取仰臥位，頭偏向對側，充分暴露頸部，涂抹耦合劑用超聲探頭在頸部探查，明確頸內靜脈位置，確定最佳穿刺位置，常規消毒皮膚，超聲探頭涂抹耦合劑，再用無菌塑料套套在探頭上，將探頭放在穿刺部位，調整探頭位置使頸內靜脈顯示在超聲儀屏幕中央。1%利多卡因局部麻醉，將穿刺針的針頭放在超聲探頭的正中線上，調整穿刺針，使穿刺針與頸內靜脈在一條直線上，30～45°角進針。在超聲儀屏幕上看到針尖進入靜脈，用針筒回抽出暗紅色血液證實穿刺成功，放入導絲，退出穿刺針，沿導絲放入擴張器，擴張皮膚后退出擴張器，再沿導絲放入留置導管，再次用超聲儀檢查留置導管在頸靜脈內，連接注射器抽回血，尾端連接肝素冒，用肝素鹽水封管待用，固定導管。進行床旁X線定位檢查。

2 結果

2.1 置管成功率

66例經超聲引導行頸內靜脈穿刺置管術的患者，66例一次穿刺成功，1例兩次，1例三次。

2.2 置管不良事件并發癥發生情況

置管68例，發生不良事件6例，導管不良事件發生率為8.82%。其中1例為膠布過敏，更換為防過敏的水膠體敷貼，在周圍皮膚涂抹地塞米松乳膏后好轉；3例為在12小時內發生皮下血腫，經加壓包扎后好轉；1例為導管異位，通過床旁X片的提示，在超聲引導下調整導管位置后恢復正常；1例為固定不妥導管脫出。

2.3 護士使用導管的滿意情況

我院靜脈治療小組成員根據對200名使用頸內靜脈導管的護士進行問卷調查，內容主要包括：（1）導管 是否滿足治療需要；（2）導管的維護；（3）導管的管理；（4）并發癥的發生。其中，護士最滿意的是使用便捷，導管流速快能滿足治療需要。最不滿意的是：固定不牢固，敷貼易脫落。

3 討論

3.1 護士應用超聲引導提高了頸內靜脈穿刺置管成功率

傳統盲穿主要依靠解剖定位，影響穿刺成功率的因素太多，如：操作者的技術水平，患者個體差異，解剖變異，血管畸形等[4]。通過運用超聲引導讓靜脈治療專科護士進行頸內靜脈置管，從盲穿到全程直觀，這樣可清楚地了解血管的分布，血流速度和大小等。

3.2 護士應用超聲引導提高了頸內靜脈穿刺置管安全性

多數危重患者伴有休克、水腫、凝血功能障礙等情況，這些因素影響了體表定位，容易導致血胸、氣胸及血栓的形成，甚至會損傷周圍神經。為避免置管并發癥及意外的發生，以往護士一般不獨立操作。如今，靜脈治療專科護士運用超聲引導可有效避免穿刺過深及反復穿刺的情況，有效避免刺破胸膜和肺尖情況的發生。利用超聲引導穿刺有效降低了反復調管造成的血管內膜的損傷，降低了靜脈炎及血栓的發生，提高了頸內靜脈導管使用的安全性。

3.3 頸內靜脈置管是危重患者必不可少的生命通道

臨床上危重患者常常需要抗休克，靜脈補液，腸外營養支持治療等，這就需要建立有效靜脈通道，對于危重患者來說，一條有效的靜脈通道是非常重要的。中心靜脈置管也就成了危重患者不可或缺的生命綠色通道[5]。

3.4 合理的流程，規范的制度，科學的管理提高了靜療專科護士操作的安全性

我院現有5名取得靜脈治療輸液專科資格證的靜療專科護士，已成立了六盤水市人民醫院靜脈輸液治療小組。2018年8月申報了六盤水市衛計委引進推廣醫療衛生新技術《B超引導下頸內靜脈穿刺在急危重癥病人中的應用》，經過技術評估鑒定專家組的評估鑒定，該技術為我市市內領先開展的新技術并在市級衛生主管部門登記備案。為了提高我院靜療專科的發展，我們定期、不定期邀請超聲科主任、影像科主任、重癥醫學科主任等為我們提供相關技術指導和培訓，在置管過程中由重癥醫學科醫務人員負責置管過程中的醫療需求和安全保障。每月由護理部、護理質控小組，組織靜脈輸液治療等護理質量考核，發現問題及時改正，使護理質量持續改進，保障了靜脈治療的安全。通過合理的流程，規范的制度，科學的管理，大大提高了靜療專科護士應用超聲引導行頸內靜脈穿刺的成功率和安全性。

參考文獻：

[1] 王世平，楊軍政，孟祥會，等. 超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術在危重患者中的應用價值[J].河北醫藥， 2018，40（10）：1543-1545

[2] 何楷然，孫誠，陳純波，等.超聲多普勒引導下頸內靜脈穿刺在重癥患者救治中的應用[J].廣東醫學，2008，29：1862-1863.

[3] 楊伯煒，楊國棟，張俊秾，等. 超聲引導下頸內靜脈改良前路法穿刺置管術的臨床應用[J]. 臨床超聲醫學雜志，2015，17：620-623.

[4] 曾德星. 超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術在急危重患者中的應用研究[J]. 中外醫學研究，2016，14：139-140.

[5] 孫強，董海，劉蔚，等. 超聲引導法與定位法在重癥病人頸內置管中應用效果比較[J]. 青島大學醫學院學報，2017，53：56-58