單位經辦人與參保人合謀行騙被刑拘

2019年1月15日，某單位經辦人趙某向當地醫保經辦機構提交了1份參保人員付某于2018年8月25日至2018年10月11日在北京某三級醫療機構發生的總金額為105263.14元的住院費用進行手工報銷。

在審核該參保人費用時，審核人員發現參保人所提供的該醫療機構住院費用明細清單中有多個項目維護有誤，如應該是乙類藥品維護為甲類藥品；腫物切除手術費醫保系統查詢為452元/例，但所提供清單中顯示為5452元/例。

另外，該參保人診斷為乳腺腫物切除術，住院花費10余萬元，金額過高，引起審核人員高度懷疑。為進一步核實費用的真實性，審核人員將該參保人員發票、費用明細等復印件傳真至該醫療機構醫保辦。經核實確認，該參保人在該醫療機構發生的住院費用實際為15263.14元，參保人所提供的發票及明細均為偽造。

隨后，該醫保經辦機構工作人員申請對該參保人辦理了“鎖卡”手續，并將線索移交至當地公安分局。經進一步調查取證，單位經辦人趙某及參保人付某二人承認合謀進行醫保詐騙，最終被當地警方刑拘。

這是一起典型的參保人員利用手工報銷、醫保異地審核難實施的騙保案件。

異地就醫手工報銷情景下主要有兩種騙保方式：一種是參保人購買假發票，偽造就醫過程相關文書，無中生有，騙取醫保基金；另一種是參保人篡改異地就醫發票及就診明細，以少報多。這兩種情況都屬主觀惡意、性質惡劣的騙保行為。

該案例屬于第二種情況，從金額上看已涉嫌犯罪，必須依法嚴懲。目前，偽造假發票手段越來越高，醫保經辦機構審核人員很難肉眼辨識真偽，要求就醫地醫院幫忙核查可能得不到響應，派人到就醫地實地核查又涉及大量的人力成本和時間成本。

解決手工報銷偽造假發票及明細騙保的根本出路是推行異地就醫直接結算，取消手工報銷，在方便群眾的同時，消除手工報銷假發票多發漏洞。■