基于故障樹分析法的醫保基金使用風險識別研究
——以某市醫保基金監管真實世界數據為例

劉 靜 黃 鎮 覃肖瀟 耿 韜 陳英耀

（1復旦大學公共衛生學院國家衛健委衛生技術評估重點實驗室 上海 200030；2海南醫學院管理學院 海口 571199；3上海市醫療保險監督檢查所 上海 200040）

1 引言

醫療保險基金的安全有效使用關系到醫療保險制度的正常運轉和人民群眾的切身利益。近年來，隨著健康意識的增強，人口老齡化、高齡化程度日益嚴峻，醫療費用支出不斷增長，醫療保險基金使用過程中浪費、騙取基金的違法違規行為屢屢發生，且呈現出多種形式和特征，醫療保險基金監管面臨很大的挑戰[1]。為加強醫療保險基金監管，國家醫療保障局發布《關于做好2019年醫療保險基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號），要求堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全[2]。如何有效識別醫療保險基金使用風險，對于完善醫療保險基金管理監督和風險防范機制，保障基金使用安全，具有重要意義。

在醫療保障制度運行過程中發生的基金超支、騙保、不合理行為等因素導致的基金發生損失的可能性稱之為醫療保險基金風險[3]。關于醫療保險基金使用風險，目前學術界尚無明確定義。課題組將本研究所探討的醫療保險基金使用風險界定為是在定點醫療機構、定點零售藥店以及參保人在使用醫療保險基金，進行醫保結算過程中出現的，違反醫療保險政策法規、物價政策、衛生政策和臨床診療規范，采用虛構保險事故以及其他方法，向醫療保險基金管理機構騙取醫療保險基金或醫保待遇的行為。

本研究通過查閱某市醫療保險監督檢查所違規檔案、梳理2014—2016年上半年某市定點醫療機構常規檢查違規數據庫信息，運用故障樹分析法，結合專家咨詢、關鍵知情人訪談等研究方法，從基金使用環節和基金使用中的常見違規行為兩個角度，建立醫療保險基金使用風險故障樹，定性分析基金使用過程中的風險事件，進而建立基本風險指標庫，為進一步尋找影響基金安全使用的風險因素、探討精準監管策略奠定基礎。

2 資料與方法

2.1 資源來源

資料主要來源于某市醫療保險監督檢查所違規檔案、2014—2016年上半年某市定點醫療機構常規檢查違規數據庫信息。

2.2 研究方法

通過查閱違規檔案和違規數據庫，用故障樹分析法定性梳理某市醫療保險基金使用風險事件。故障樹分析法（Fault Tree Analysis，簡稱FTA）是綜合識別和度量風險的有力工具，以系統中某一事件，即頂事件作為分析起點，通過推理逐層逐級羅列事故原因，構成一種邏輯模型，既能找到引發事故的直接原因，又能揭示事故發生的潛在原因，并可進行定性、定量地分析和系統評價[4]。常常以畫樹狀圖來表述，以頂事件為樹的根，并且由若干個枝杈組成，各個分支又會向下延伸。每個事件通過邏輯關系（與、或、非）相連，建立起將要研究的對象和促使對象發生的原因事件之間的邏輯關系鏈，從而形成樹狀結構，建立起模型，實現分析的目的。

圖1 醫療保險基金使用風險故障樹 （醫療保險基金使用環節角度）

圖2 就醫異常風險故障樹 （P1為示例）

圖3 醫療保險基金使用風險故障樹 （醫療保險基金使用違規角度）

圖4 違反物價政策風險故障樹 （P3為示例）

3 結果

3.1 從醫療保險基金使用環節角度建立風險故障樹

通過查閱某市醫療保險監督檢查所違規檔案、2014—2016年上半年某市定點醫療機構常規檢查違規數據庫信息，總結歸納頂事件包括就醫異常、用藥異常、診療項目及材料異常、檢查化驗異常、費用異常、支付范圍和標準異常以及管理違規等7個方面（見圖1），用P來表示。結合關鍵知情人訪談結果，確立了14個中間事件和60個最基本的風險事件。中間事件用A-G來分層表示，第一層中間事件分別用A1, A2, A3…表示，基本事件用“h”+“數字”表示。受篇幅限制，以P1頂事件的風險故障樹圖為例進行展示（見圖2）。化簡所有頂事件的風險故障樹，還原基本事件見表1。

3.2 從醫療保險基金使用常見違規情況的角度建立風險故障樹

通過查閱該市違規檔案和違規數據庫信息，總結歸納頂事件包括違反醫保政策、違反物價政策、違反衛生政策及臨床醫學規范3方面，用P來表示 （見圖3）。

結合關鍵知情人訪談結果，確立了10個中間事件和40個最基本的風險事件。中間事件用A-G來分層，基本事件用“h”+“數字”表示。受篇幅限制，僅以P3頂事件的風險故障樹圖為例進行展示 （見圖4）。化簡所有頂事件的風險故障樹，基本事件見表2。

3.3 建立基本風險指標庫

故障樹的基本事件是最基本的或不能再向下分析的原因或風險事件，可以通過用指標的方式來監測。上述從醫療保險基金使用環節和醫療保險基金使用常見違規情況兩個角度，對形成醫療保險基金使用風險的基本風險事件進一步剖析，初步形成82個基本風險指標 （風險點），建立風險基本指標庫 （見表3）。

表1 醫療保險基金使用風險基本事件表 （醫療保險基金使用環節角度）

54 h54 單據重復數據55 h55 費用明細數據異常56 h56 分解收費并進行醫保結算57 h57 超標準收費并進行醫保結算58 h58 重復收費并進行醫保結算59 h59 自定標準收費并進行醫保結算60 h60 收費標準違反物價政策

表2 醫療保險基金使用風險基本事件表 （醫療保險基金使用常見違規角度）

4 討論

4.1 研究提供了識別醫療保險基金使用風險的視角

風險管理是國際上公認的重要的醫療保險基金安全管理理念和手段，是制定醫療安全監管措施的依據[5]。本研究以醫療保險基金使用風險為切入點，以風險結果為導向，從醫療保險基金使用環節和常見違規風險兩個視角，初步構建了醫療保險基金使用的風險指標庫，為今后的監督檢查工作提供了較完整的基礎。醫療保險基金使用環節風險是對參保人就醫流程的各個環節中存在的或可能存在的異常情形進行梳理；醫療保險基金常見違規風險是對醫療保險基金使用過程中常見的風險事件進行梳理；對兩個角度梳理出的基本風險事件進行歸納，從而提煉出風險指標。醫療保險基金使用風險監管中，可據此視角進行風險監測和分析，從而為有效地識別、控制風險提供依據。

4.2 故障樹分析呈現了醫保基金使用風險存在的模式或環節

故障樹分析由頂事件開始，通過尋找引發此事件的各種風險的組合和風險存在的可能方式，來揭示醫療保險基金使用風險的內部聯系、頂事件與基本事件之間的因果關系以及醫療保險基金使用中的風險與環節的全貌圖解[6]。本研究中采用故障樹定性分析醫療保險基金使用風險，通過尋找基本風險事件、風險存在的環節或風險存在模式，有助于加深對醫療保險基金使用本身及其外在影響因素的深刻認識，查明醫療保險基金使用的風險因素，為風險評估和風險監管提供決策依據。

4.3 醫療保險基金使用風險指標的局限性

表3 醫療保險基金使用風險基本指標庫

醫療保險基金使用風險因素錯綜復雜，有些基本風險事件是宏觀風險因素所致，不能運用上述風險庫中的某一指標來監測，只能在現實監管過程中，通過監管人員對環境、病歷病史等進一步檢查，逐漸分析篩查。另外，上述82個基本風險指標中，有些指標是獨立作用，有些指標還與其它指標有交互影響。風險因素間的交互作用還需要通過大量的數據擬合才能得到進一步驗證。

隨著社會經濟的發展，新技術的不斷涌現，人口老齡化、高齡化趨勢以及道德文化等因素，使得醫療保險基金風險識別成為一個持久的過程[7]。對于常見的不合規因素的識別可以通過上述幾條策略實現；而對于不合理因素的識別將是一個更為艱巨的任務。因此，醫療保險基金使用風險指標也不是一成不變的，而是一個不斷發展和不斷探索的過程，風險指標庫中哪些是關鍵、核心的指標，指標間的協同關系如何，還需要深入研究，需要運用大量醫保運行現實數據來驗證。

4.4 醫療保險基金使用風險發生概率統計是研究的方向

對于監管實踐工作來說，本研究梳理的基本風險事件并不能窮盡真實世界的所有風險，也并不能通過這些基本風險事件的存在就認為一定導致風險事件的發生。因此，很有必要遴選一些敏感性較高的指標來進行篩查。本研究僅從定性的角度探討了醫療保險基金使用的風險事件和風險監測指標，因暫時無法統計基本風險事件發生的概率，從而沒有辦法進行故障樹分析的定量分析，這是本研究的缺陷。今后的研究可通過故障樹定量分析，找出每一風險事件的主要風險因素，有針對性地制定醫療保險基金使用風險應對措施，為精準監管提供決策依據。

隨著醫藥衛生體制改革不斷深入、醫保政策不斷完善、監督檢查水平逐步提高，新的風險事件必將會產生，風險指標會不斷擴充，其應用規則也將會不斷調整。合理地完善風險指標庫和應用規則，將會為醫療保險基金監督檢查工作以及監管策略的制定提供科學的依據，從而進一步推動醫療保險制度的建設。醫療保險基金使用風險識別不是一次性活動，而是一個持續改進的過程。隨著醫療保險基金制度的成熟推進，基金使用風險識別必然朝連續化、動態化、制度化發展。■