肝膽管結石病的臨床分型與手術方式選擇

何劍卿

【摘 要】 手術治療屬于肝膽管石病重要方式，然而，因我國多數醫療機構在進行手術方式的選擇時，普遍缺少規范性特征，從而造成其結石殘留率、復發率的不斷上升。所以，在肝膽管結石病患者中，對其臨床分型予以重視，合理選擇手術方式，直接關系到其臨床治療效果。本文首先分析肝膽管結石病臨床分型，其次進行手術方式的淺析，最后對其治療方法予以具體研究。

【關鍵詞】 肝膽管結石病;臨床分型;手術方式;選擇

【中圖分類號】R969.4【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）09-200-02

我國肝膽管結石病的發病率較高，達到10%左右，雖然近幾年研究統計顯示，其發病率并未下降，但對于部分內陸與農村、偏遠地區來講，其發病率達到38.0%-55.8%左右。在肝膽管結石病患者臨床治療中，手術屬于主要治療方法，但因為各區域醫療水平存在較大差異化，且屬于膽道疾病比較復雜治療方法。因此，肝膽管結石進行科學分型，有利于其有效治療。

1 肝膽管結石病臨床分型

在對結石解剖部位與膽管病例進行分析發現，按照I型（肝內型）、IE型（肝內外型）、L型（左葉型）與R型（右葉型）等標準，結合膽管是否存在狹窄、擴張情況進行具體標記，即S0、S1、S2和D0、D1、D2，分型優點包括：結石位置和膽管狹窄程度等特征，然而，如果過于重視結石解剖部位，直接忽略肝臟實質病例特征，例如：肝實質萎縮，加之膽管狹窄和擴張的并存，使其呈現較高重復率，無法對肝膽管結石病的病變進行準確判斷，最終影響其臨床治療方案的制定[1]。

在提出新型結石的分型標準后，具體表現為：I型為區域型肝膽管結石病，即結石根據肝內膽管的局限性置于相應肝段中，通常伴有肝管狹窄和受累肝段萎縮情況，其臨床表現包括：梗阻型與靜止型等。Ⅱ型為彌漫型肝膽管結石病，主要分布于雙側膽管內，結合肝實質情況將其分為三種亞型，即Ⅱa型，未出現顯著肝纖維化與萎縮;Ⅱb型，存在區域型肝纖維化，同時伴有主肝管狹窄等;Ⅱc型，肝纖維化比較廣泛，并出現門靜脈高壓癥等。E型為肝外膽管結石，結合肝管Oddi括約肌狀態進行劃分，可以將其具體分為三個壓型，即Ea的膽管下端維持正常狀態;Eb的膽管下端比較松弛;Ec的膽管下端較狹窄。

在進行臨床分型時，除了需要對結石的分布特征予以考慮，還應該研究肝臟實質程度，即按照結石分布和肝臟病變程度等進行，確保其分型方式的科學性與合理性[2]。

2 肝膽管結石病手術方式選擇

按照其臨床分型標準，在進行手術選擇時，通常包括以下幾種：第一，Ⅰ型，需要將病變肝段的切除作為重點，以實現患者病情有效控制。第二，Ⅱ型，其中Ⅱa、Ⅱb型應該在多種手術方式的聯合下進行，根據術中超聲與膽道鏡取石方式治療，對于Ⅱb型患者，需要實現病變肝段的全面切除。若是肝功能是以代償狀態為主，在進行Ⅱc型選擇時，也需要按照膽道病變復雜性等予以選擇，尤其是合并膽道與肝臟病變等患者，應對其予以高度重視。第三，在諸多肝門膽管狹窄病例中，特別是在Ⅱ型患者中，對其進行肝門膽管修復重建術治療，還需要輔助進行膽管空腸Roux-Y吻合術，以此提升其整體治療效果[3]。第四，結石殘留可能存在復發病例，如Ⅱa、Ⅱb型患者，可以在術中通過預置空腸、膽囊等進行皮下盲襻，能夠為術后取石創建通路。第五，肝外肝管結石患者可以通過取凈結石方式進行，無論膽總管的擴張程度達到任何標準，無需給予膽腸吻合。第六，Oddi的括約肌呈松弛、狹窄狀態（Eb、Ec）應該予以膽腸吻合。第七，對于急性梗阻性膿性膽管炎、受累肝管等患者，需要對其予以膽管取石術和T管引流術的治療。

3 肝膽管結石病的手術治療方法

3.1 肝切除術治療

在對膽管結石病患者進行肝切除術治療時，除了可以有效取石之外，還能對萎縮肝臟實質與狹窄膽管進行相應處理，進而降低結石復發率，盡可能減少膽管細胞癌風險。然而，在進行肝切除術治療時，應先進行肝臟儲備的全面評估，盡可能降低肝衰竭風險。對于肝細胞癌患者來講，應該根據荷瘤肝段門靜脈的分枝予以轉移，以此進行肝切除，在實現腫瘤全面切除的同時，對可能出現轉移門靜脈分枝情況進行有效預防，以此減少肝細胞癌的復發率，使其臨床療效得到全面提升。肝膽管結石病變時，其范圍主要是以病變膽管階段性的分布為主，根據肝葉、段膽管分枝發現，引起具有播散與遷移等特征，需要將肝葉或肝段作為標準進行解剖切除[4]。但是，因為肝膽管結石病病理特征比較顯著，可能造成肝門扭轉情況，以及肝臟旋位等問題，最終無法進行肝葉、肝段的主區內判斷，極易造成預切不準的情況，是并發癥和癥狀復發主要原因。然而，按照肝細胞解剖切除經驗和研究發現，新型手術方式（美蘭持久染色解剖定位解剖性肝切除治療）的出現，能夠有效提高其治療效果，從而解決解剖肝切除面臨問題。

3.2 肝腸吻合治療

在對肝膽管結石病渾濁進行治療是，肝切除屬于主要治療方法，但是，在相關研究和討論下發現，對于Oddi括約肌保留患者來講，其治療失敗進行再次手術時，其主要原因為膽腸吻合術，可能會加重患者膽道感染，最終發生膽道慢性狹窄等。而膽腸內引流患者中，雖然部分報道與動物實驗顯示，膽腸吻合術治療后，可能因為膽汁反流出現粘膜上皮異生等，而在長期隨訪發現，患者并未因為膽腸吻合引發膽管炎。由此可見，肝膽管結石病患者臨床治療時，對其進行膽腸吻合術治療，并非手術治療禁忌，但不可過度選擇膽腸吻合，僅能在肝門部膽管狹窄等疾病中應用[5]。

4 結束語

肝膽管結石病患者臨床治療中，外科手術屬于主要治療手段，應該堅持按照去除病灶、矯正狹窄等原則進行。在對肝內膽管結石分布情況等進行具體了解后，需要判斷患者全省情況，以便于制定符合其病例治療方案，同時保證手術方法選擇的科學性，屬于肝膽管結石患者主要治療方法，需要對其予以高度重視，以便于提升患者臨床治療效果。

參考文獻

[1] 滕濤.肝膽管結石病的臨床分型與手術方式選擇[J].大家健康（下旬版），2016，（6）：120-121.

[2] 夏云.肝膽管結石病的臨床分型與手術方式選擇[J].醫藥前沿，2014，（33）：81-82.

[3] 劉科，鄭必祥.臨床分型及術式選擇在肝膽管結石疾病臨床治療中的應用[J].醫學信息，2015，（46）：352.

[4] 陳顯中.不同臨床分型肝膽管結石病手術方式的選擇[J].中外醫學研究，2016，（11）：117-118.

[5] 袁行文，劉昌利.肝膽管結石病的臨床分型及其各型手術方式分析[J].醫學信息，2016，（25）：118-119.