鼻腔擴容術聯合腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通道綜合征的療效評價

路莉

(陜西省丹鳳縣中醫醫院耳鼻咽喉科，陜西 丹鳳 726200)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，主要臨床表現為夜間打鼾、呼吸不規則、白天精神萎靡，嚴重時可出現間斷性呼吸暫停[1]，臨床通常分為3型，中樞型、外圍型和混合型，本文主要討論外圍型。OSAHS極易引發低氧血癥，若病情遷延不愈，則會影響各大臟器功能并出現與之相關的各種并發癥，如腦栓塞、肺動脈高壓、心律失常等[2]。手術是治療重度的OSAHS的有效方法，鼻腔擴容術和腭咽成形術是治療OSAHS的兩種常用術式。本研究對患者行行鼻腔擴容+腭咽成形術，獲得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇我院2016年2月至2018年6月收治的OSAHS患者83例，患者均采用>7 h多導睡眠呼吸監測(PSG)，參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南(2009)》[3]診斷為OSAHS，患者臨床資料均保存完整，且獲得隨訪。患者中男68例，女15例；年齡25～66歲，平均(45.6±9.5)歲；病程最短6個月，最長18年，平均(7.4±1.3)年?；颊呔幸归g打鼾、頻發呼吸暫停(10～30 s)、白天精神萎靡、嗜睡等癥狀。依照Friedman 的分級方法，Ⅰ度15例、Ⅱ度43例、Ⅲ度16例、Ⅳ度9例。依照檢測的AHI、LSaO2進行分度，輕度(AHI 5～10次/h、LSaO285%～89%)34例、中度(AHI 5～10次/h、LSaO280%～84%)38例、重度(AHI >40次/h、LSaO2<80%)11例。隨機將患者分為三組，三組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除鼻竇炎、鼻腔占位性病變及鼻息肉等不適宜本手術治療者。

1.2手術方法 A組27例患者單純行鼻腔擴容術，B組27例患者單純行腭咽成形術，C組29例行鼻腔擴容術，1 周后評估療效，行腭咽成形術。

1.2.1鼻腔擴容術 手術在表面麻醉鼻內鏡下進行，合并鼻中隔偏曲的患者給予鼻中隔成形術治療，有下鼻甲肥大者將下鼻甲黏膜切開后，分離兩側的黏骨膜，將肥厚的下鼻甲骨分段，咬碎并去除，同時最大程度保護鼻黏膜組織，降低手術損傷。

1.2.2腭咽成形術 咽部黏膜噴霧適量丁卡因，表面麻醉。1%利多卡因加適量腎上腺素做雙側扁桃體(同扁桃體切除局麻方法)，肥厚的軟腭切口處及懸雍垂根部注射麻醉。沿舌腭弓外側0.3 cm作弧形切口，起自扁桃體下極，向上接近懸雍垂基部，轉向對側并向下切開對側舌腭弓黏膜。黏膜切口位置因病人軟腭長短不同而異，一般用壓舌板將軟腭推向后，軟腭與咽后壁接觸點外0.5 cm。剝離切除扁桃體，并用剪刀切除擬定切除的軟腭、懸雍垂。切除后，軟腭緣鼻咽側軟腭黏膜應長于口腔側黏膜。在懸雍垂根部，向外剪開咽腭弓，分別將其上瓣與軟腭縫合。將軟腭創緣鼻咽側黏膜向前與口腔側黏膜用4-0絲線縫合，覆蓋住軟腭創面，剪除多余黏膜。如后壁有多余黏膜，在咽后壁作梭形切口切除黏膜，分離黏膜，縫合切口，以增加咽腔寬度。

1.2.3術后處理 常規監測24 h心電圖，冰敷頸部兩側及下頜角處，為防止水腫、窒息，備好氣管切開包。常規給予抗生素預防感染治療6～7 d，鼻腔沖洗和換藥。根據患者恢復情況，7～10 d出院，給予出院指導并獲得聯系方式進行定期隨訪。

1.3觀察內容 所有患者均進行隨訪，觀察比較三組患者隨訪6個月后的臨床效果、呼吸暫停低通氣指數(AHI)、最低血氧飽和度(LSaO2)、Epworth嗜睡評分(ESS)及鼾聲評分。

1.4效果評價 臨床效果[3]：(1)治愈，臨床癥狀消失，AHI<5次/h，LSaO2>90%；(2)顯效，臨床癥狀顯著改善，AHI<20次/h，減少≥50%，LSaO2減少≥25%；(3)有效，臨床癥狀減輕；(4)無效，手術前后癥狀無變化。臨床有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。Epworth嗜睡評分(ESS)[4]，詢問患者在8種情況(每項內容均為0～3分，分值越高，入睡可能性越高)下入睡的可能性，總分為0～24分，≤10分為正常值。8種情況分別為：看電視、坐著與人交談、坐著看書、坐在公共場所、午餐( 未飲酒) 后靜坐、環境允許的情況下躺下休息、持續乘車l h 沒有間歇、駕車時等信號燈。鼾聲評分[5]，根據鼾聲由低至高、對應分值為0～10分進行分級：(1)0～3分：不打鼾；(2)4～6分：輕度打鼾，對同床休息者不產生影響；(3)7～9分：中度打鼾，對同床休息者產生一定影響；(4)10分：重度打鼾，同屋的人因無法忍受。

2 結 果

2.1臨床效果 A組治愈4例，顯效6例，有效8例，無效9例，總有效率66.7%；B組治愈7例，顯效11例，有效6例，無效3例，總有效率88.9%；C組治愈15例，顯效12例，有效2例，無效0例，總有效率100%。組間總有效率差異顯著，有統計學意義(P<0.05)。

2.2觀察指標 較手術前，C組患者術后AHI、LSaO2、ESS以及鼾聲評分均顯著改善(P<0.05)，A組、B組患者術后AHI、LSaO2較術前均顯著改善(P<0.05)但ESS、鼾聲評分較術前無顯著變化(P>0.05)。見表1。

表1 三組觀察指標比較

注：組內比較，①P<0.05；與A組、B組術后比較，②P<0.05；組內比較，③P>0.05。

2.3術中并發癥 三組患者術中無腭咽關閉不全或閉鎖發生。

3 討 論

OSAHS對患者的生命健康是嚴重的潛在威脅，對于病程較長的OSAHS患者而言，長時間的低氧血癥可能會增加心腦血管疾病風險[6]。OSAHS在我國的發病較高，每年的OSAHS發病率大約在4%～5%[7]。手術和正壓通氣均是臨床上用于治療OSAHS的有效方法。但是某些患者有可能因為耐受性差或者部分阻塞性病變則在采用正壓通氣治療方面存在一定限制。此外，體位治療、避免過度勞累和減肥也是治療OSAHS的方法[8]。由于重度OSAHS患者大多數合并鼻腔平面阻塞，所以非常有必要進行同期或者分期手術治療。

手術在臨床治療OSAHS方面具有較高的應用效果，鼻腔擴容術和腭咽成形術比較常見[9]。由于OSAHS多伴有鼻腔、鼻咽及口咽等部位的阻塞，所以，如果單純采用腭咽成形術，則無法徹底發揮該術式的臨床價值，該術式的遠期效果只能夠達到最初臨床效果的50%～80%[10]。鼻腔擴容術能夠選擇性地處理患者的鼻腔，為鼻腔氣流對稱分布和正常通氣提供必要條件，且近期、遠期效果均較為滿意。但該手術也存在術后并發癥風險較高的不足，需要術者有著豐富的圍術期處理經驗和熟練的鼻內鏡外科技術。同時，我們發現，腭咽成形術對于口咽腔狹窄致上氣道阻塞患者較為適用，但術前需要進行多種檢查以明確阻塞部位，包括PSG、電子纖維喉鏡檢查、鼻腔CT和MR檢查等；并且必須要根據鼻部病變情況的差異來選擇完成鼻中隔成形術、下鼻甲黏膜下部分切除術。

本研究中C組的隨訪6個月臨床效果、AHI、LSaO2基本與王燦等[11-15]報道相符。同時，本研究也證實，鼻腔擴容+腭咽成形術的臨床效果要優于單純行鼻腔擴容術或者單純行腭咽成形術。本研究認為，單獨行鼻腔擴容術或者腭咽成形術均可以比較有效地治療OSAHS，但是兩術聯合能夠獲得更滿意的效果，表現出較高的臨床應用價值。