輸尿管上段嵌頓性結石行RLUL術、MPCNL術及FURL術的手術效果比較

趙大委 陳如 馬鋒

(三二〇一醫院泌尿外科，陜西 漢中 723000)

輸尿管上段嵌頓性結石為在相同位置停留時間超過8周致使輸尿管梗阻或結石附近積水程度達到中等程度結石[1]。后腹腔鏡輸尿管切開取石(RLUL)術、微通道經皮腎鏡碎石(MPCNL)術和輸尿管軟鏡碎石取石(FURL)術是治療輸尿管上段嵌頓性結石較為常見方法[2]。本文對這三種手術方法效果進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月至2017年3月本院輸尿管上段嵌頓性結石患者150例，按照手術方式將其分成RLUL組(n=53)，MPCNL組(n=49)和FURL組(n=48)。納入標準：(1)病情確診經過泌尿系CT掃描和超聲、靜脈尿路造影和腹部平片共同確認；(2)結石位置位于L4椎體橫突以上；(3)肉眼可見血尿或在鏡下可以看到血尿；(4)患者腹部或腰側經常會有疼痛感；(5)參與本研究患者均為自愿且本研究遵循倫理學原則。排除標準：(1)高血壓、糖尿病等嚴重功能損傷疾病；(2)凝血功能異常；(3)腹部出現傷口和近期接受過其它手術；(4)妊娠期。三組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料

1.2方法

1.2.1RLUL術 RLUL組患者術前1 d進食僅為流食，且服用緩瀉劑，手術當天清晨接受腎功能和超聲檢查。患者全麻后向健康一方側臥，腰橋抬高，縱向切開腰大肌前內側腎周筋膜以形成氣腹，使用X射線確定結石部位，并切開結石處輸尿管，使用分離鉗將結石剝離取出。切口縫合使用4-0可吸收線引流管置于輸尿管旁側。導尿管留置5～7 d，排氣后才能開始飲食，雙J管于術后4周后拔除。

1.2.2MPCNL術 MPCNL組患者術前6 h禁止補充水分，術前30 min注入鎮靜劑和抗生素。患者全麻并不斷向輸尿導管內引入生理鹽水后，患者先斜臥將F5輸尿導管通過尿道插入患者結石部位輸尿管，然后臥位改為俯臥。穿刺在B超引導下進行，將穿刺通道擴張至18F，并放入可剝離薄鞘，腎鏡通過腎盂輸尿管置入輸尿管，結石粉碎使用鈥激光或氣壓彈道，碎石隨水流沖出。術后6F雙J管和腎造瘺管留置，腎造瘺管于術后5～7 d拔除，并進行抗感染治療。

1.2.3FURL術 FURL組患者術前6 h禁止補充水分，術前30 min給患者注入鎮靜劑。患者接受全麻后，將輸尿管硬鏡通過尿道置入患者結石部位輸尿管，進鏡至可見結石，拉直彎曲輸尿管以避免結石損傷，采用鈥激光將結石粉碎成直徑>3 mm碎石，難以取出碎石完全粉末化。手術過程視野要保持清晰，置鏡和進鏡動作要輕柔緩慢，防止碰傷輸尿管。輸尿管支架引流使用5～6F雙J管，拔管時間一般為術后2～4周。術后抗感染治療一般持續5～7 d，尿路平片在術后3 d復查，患者術后盡量多補充水分避免尿路感染。若術中存在直徑>4 mm結石上移或移至腎臟，患者術后需使用體外沖擊波碎石。若術中結石向輸尿管上方移動或回到腎臟結石直徑達到4 mm，患者術后再使用輸尿管體外沖擊波碎石。

1.3觀察指標與評價標準 比較三組患者術中指標(手術時間、術中出血量、血紅蛋白下降量；并發癥包括漏尿、出血、輸尿管黏膜損傷和發熱)，住院時間和住院費用，并發癥發生率，手術一次成功率和凈石率(殘石直徑≤4 mm表示凈石成功)。

2 結 果

2.1術中指標比較 三組患者手術時間、術中出血量和血紅蛋白兩兩比較差異顯著(P<0.05)，其中RLUL組手術時間最短，FURL組術中出血量和血紅蛋白下降量最低，見表2。

表2 三組患者術中指標比較

2.2住院時間和住院費用比較 RLUL組住院時間(4.67±0.84) d，住院費用(2.24±0.92)萬元；MPCNL組住院時間(5.21±0.63) d，住院費用(1.83±0.66)萬元；FURL組住院時間(3.45±0.27) d，住院費用(1.59±0.83)萬元。三組患者住院時間(MPCNL組>RLUL組>FURL組)和住院費用(RLUL組>MPCNL組>FURL組)兩兩比較差異具有統計學意義(F=97.96、8.29，P<0.05)。

2.3并發癥發生率比較 RLUL組發熱1例，并發癥發生率1.89%；MPCNL組發熱1例，出血2例，并發癥發生率6.12%；FURL組出現發熱2例，輸尿管黏膜損傷3例，出血2例，并發癥發生率14.58%；三組并發率比較差異具有統計學(χ2=6.13，P<0.05)。

2.4手術一次成功率和凈石率比較 MPCNL組中有1例患者由于結石移至其他位置，1例結石被息肉完全包裹導致手術失敗，改行常規手術。三組手術一次成功率，術后7 d和1個月凈石率之間比較差異顯著，且RLUL組和MPCNL組凈石更有效(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者手術一次成功率和凈石率比較[n(%)]

3 討 論

輸尿管上段嵌頓性結石常常會造成進行性腎功能損傷，而目前碎石常用微創治療方法主要包括RLUL術、MPCNL術及FURL術，但這三種手術方式用于治療輸尿管上段嵌頓性結石各有優劣。

FURL術中所用鈥激光結石具有對組織損傷小，出血量少，手術視野清晰便于手術進行等優點，同時其是三種方法中手術時間，住院時間和住院支出最少方法[3]。本研究發現采用FURL治療輸尿管上段大結石，手術出血少、住院時間短及費用少，與桂志明等[4]研究結果相似。本研究中FURL術一次成功率和碎石率較低，其可能原因為患者進行手術時，腳處于低位，灌注壓力不足，碎石功率不能達到理想狀態，遂其碎石率較低。FURL碎石術后較易造成輸尿管黏膜損傷、出血和發熱等并發癥[5]。

MPCNL術已較為成熟，其穿刺點選擇位于第11肋間經腎中盞或上盞后組，可以較為便利取出輸尿管比較下部結石，其操作不會被輸尿管狹窄、彎曲形態、被包裹結石影響，還可以粉碎患側腎結石[6]。史天鵬等[7]使用MPCNL術治療上尿路結石成功率為100%，一次結石清除率為95%，1個月后結石清除率為100%，這與本研究結果相似。在MPCNL術時應注意術前導管置入位置應處結石下端，避免結石移至其他部位；術中為避免結石碎片下落注水方向可選擇由下向上[8]。

RLUL術可以用于清除無法采用FURL或MPCNL術除石，或結石直徑較大、嵌頓期超過2個月等結石。該術可以一次成功完成手術，結石一次性清除[9]。RLUL術中結石無法轉移至腎盂或腎盞，后腹腔鏡下易于縫合打結以及術后置入雙J管引流可以保證該術成功完成。但在置入雙J管時操作難度較大，有研究者[10]認為置入雙J管不僅費時還會加大手術創口切開和取石難度，其建議使用輸尿管支架替代雙J管。趙國防等[11]則認為僅采用內支架管將雙J管送入輸尿管遠端，可減少放置時間。RLUL手術切口較小、疼痛程度輕、患者易恢復、術后可較快進食，可快速下床走動鍛煉。

綜上，RLUL術手術成功率高，術后并發癥發生率低，但費用較高，并且創傷相對較大；MPCNL術結石清除率高，不受輸尿管形態限制；FURL術中出血少，但結石清除率低，術后較易發生并發癥。三種凈石方式各有優劣，在應用中應結合患者實際病情變化，選擇最優方式。