基于粗糙集約簡理論社區衛生服務評價指標體系優化研究

張丹霞 張升超 張校輝 孫振亞 田華偉 殷曉旭 龔言紅

在以“保基本、強基層、建機制”為指導原則的新醫改背景下,我國建立了以社區衛生服務中心為主體的基層衛生服務體系[1]。深圳市作為我國改革開放的前沿陣地,是我國最早開展社區衛生服務的城市之一。經過近20年的實踐發展,深圳市社區衛生服務在廣度和深度方面都取得了巨大進步,基本實現了全市社區衛生服務全覆蓋[2]。然而,與社區衛生服務快速發展不匹配的是其社區衛生綜合服務能力評價指標體系仍存在較大不足。基于已有文獻[3-4],深圳市已建立的績效考核指標能夠較為全面地評價社區衛生服務能力,但該指標體系包含有55個三級指標和184個具體測量指標,在年度績效考核時,評審專家普遍反映該指標體系考核效率較低,主要表現為部分指標缺少區分度,增加重復性無效工作。因此,有必要對已有評價指標體系進行優化,鑒別關鍵指標,減輕實際評價工作量,提高評價效率。本研究旨在通過實證數據,基于粗糙集約簡理論和方法,對深圳市社區衛生服務績效評價指標體系進行優化,檢驗優化后指標體系的信度、效度和區分度,并提出符合實際工作的指標評價方法,從而能夠快速、科學、有效地實現社區衛生綜合服務能力評價。

1 資料與方法

1.1 實證數據收集

本研究基于深圳市社區衛生服務績效考核指標體系于2016年在全市社康中心隨機抽取30家進行專家考核。本次績效考核采用的評價指標體系包括3個一級指標,16個二級指標,55個三級指標和184個具體測量指標。

1.2 簡約化評價指標體系的構建

參考已發表文獻[5-6],本研究主要基于粗糙集約簡理論和方法對社區衛生績效評價指標體系進行優化,構建簡約化評價指標體系。指標約簡完成后,根據粗糙集知識信息量理論計算各屬性重要度,將屬性的重要度進行歸一化處理確定指標權重,具體指標簡約方法本課題前期已有專題研究成果[6]。

1.3 指標體系信度和效度檢驗

本研究應用克朗巴赫系數和分半信度進行評價指標體系信度檢驗,主要對量表的內容效度、聚斂效度和標準關聯效度進行評價。內容效度主要應用Pearson相關分析簡約化評價指標體系各維度得分與評價指標總分之間的相關性;聚斂效度應用Pearson相關分析簡約化評價指標體系各維度得分與原始評價指標體系總分的相關性;標準關聯效度應用Pearson相關分析簡約化評價指標體系總分與原始評價指標體系總分的相關性。

1.4 指標體系區分度檢驗

根據指標評分將社康中心分為優秀、良好和一般三類,計算簡約化指標體系評價結果與原始指標體系評價結果的Kappa系數,檢驗簡約化指標體系的區分度及其結果一致性。Kappa系數計算結果為-1～1,但通常Kappa值在0～1之間,可分為五組來表示不同級別的一致性:0.00～0.20表示極低的一致性,0.21～0.40表示一般的一致性,0.41～0.60表示中等的一致性,0.61～0.80表示高度的一致性,0.81～1.00表示幾乎完全一致。

1.5 統計分析

采用SAS 9.2軟件進行統計分析,以P＜0.05表示差異具有統計學意義。為了能夠更客觀的對簡約化指標進行檢驗,本研究首先從30個社康中心中隨機抽取15個作為約簡化處理的基礎數據庫,然后再用另外15個中心的實際績效考核值進行指標有效性檢驗。在進行指標有效性檢驗時,首先計算實際考核值和根據約簡后指標計算的考核值。在此基礎上,對這兩組指標值進行排序,界定排名前20%的社康中心為優秀,后20%的社康中心為一般,中間60%的社康中心為良好,比較簡約化指標對社康中心的判定與實際測量指標判定結果的一致性。

2 結果

2.1 簡約化評價指標體系

本研究采用粗糙集約簡理論和方法對已有評價指標體系進行優化,將原來的184個指標約簡為89個指標,分為管理體制、標準化建設、公共衛生服務和基本醫療4個維度,并基于知識信息量計算各指標的重要度和權重系數。

2.2 指標體系信度評價

簡約化指標體系的克朗巴赫系數為0.83,管理體制、標準化建設、公共衛生服務和基本醫療服務4個維度的克朗巴赫系數分別為0.63,0.71,0.75和0.72。指標體系分半信度為0.78。

2.3 指標體系效度評價

本研究基于已有評價指標體系通過粗糙集理論和方法形成簡約化評價指標體系,保證了原有指標的結構效度,因此,主要從簡約化評價指標體系的內容效度、聚斂效度和標準關聯效度三個方面進行指標體系效度評價。

2.3.1 內容效度Pearson相關分析顯示,簡約化評價指標體系4個維度得分與指標體系總分之間具有明顯的相關性,統計學檢驗P值均小于0.05,說明指標體系具有良好的內容效度。見表1。

表1 簡約化指標體系內容效度評價

2.3.2 聚斂效度Pearson相關分析顯示,簡約化指標體系4個維度得分與原始評價指標體系總分之間有明顯相關,統計學檢驗P值均小于0.05,說明量表具有較好的聚斂效度。見表2。

表2 簡約化指標體系聚斂效度評價

2.3.3 標準關聯效度Pearson相關分析顯示,簡約化指標體系總分、管理體制、標準化建設、公共衛生服務和基本醫療服務4個維度得分與原始指標體系總分和相應維度得分之間有明顯相關,相關系數均在0.8以上,簡約化指標體系總評分與原始指標體系總評分相關系數達到0.97,所有相關分析統計學檢驗P值均小于0.001,說明量表具有良好的標準關聯效度。見表3。

表3 簡約化指標體系標準關聯效度評價

2.4 標體系評價結果區分度檢驗

根據指標評分將15個社康中心分為優秀、良好和一般三類,計算簡約化指標體系評價結果與原始指標體系評價結果的Kappa系數達到0.76,說明評價結果與原始指標體系的評價結果高度一致。約簡后管理體制、標準化建設、公共衛生服務和基本醫療服務評價指標測量結果的Kappa系數分別為1,0.52,0.52和0.76,說明簡約后指標體系各維度評價結果與原始指標體系各維度評價結果也具有較高的一致性,其中管理體制維度的評價結果達到完全一致。

3 討論

粗糙集理論已經被廣泛應用于評價指標的優化和綜合評價過程中,其優勢在于不需要其他的先驗知識,使得評價結果更具客觀性和準確性[6-7]。本研究基于粗糙集理論和方法構建的社區衛生綜合服務能力評價指標體系經過統計學檢驗,具有可靠的信度、效度和區分度,其評價結果與原始評價指標體系評價結果具有高度的一致性,能夠應用于社區衛生服務評價實踐工作。

基于粗糙集約簡理論和方法,本研究將社區衛生綜合服務能力評價指標由184個減少到89個,在實際評價工作中能夠提高近一倍的工作效率。該簡約化評價指標體系能夠在社區衛生管理工作中快速了解社區衛生服務能力和發展水平,及時發現社區衛生服務機構服務能力和服務水平的變化情況,有助于識別和解決社區衛生服務工作中存在的問題,從而指導居民首診選擇社區衛生服務機構,促進分級診療模式的構建。在實際考核過程中可以考慮將簡約化評價指標和原始評價指標結合使用,根據每一年度的考核結果對指標體系進行實時優化,從而能夠更準確的反映社區衛生發展的實際情況。

本研究第一次基于粗糙集理論和方法構建社區衛生綜合服務能力評價指標體系,研究結果將為有關部門評價社區衛生服務中心的綜合能力和加強管理提供有力的工具和手段,同時為相關政策的制定提供實證的理論和方法學基礎,補充我國社區衛生服務機構綜合服務能力評價指標的現有研究。本研究局限性在于只在深圳市30家社康中心開展,有必要在其他地區更多的樣本機構中驗證粗糙集理論對指標優化的可靠性。