914例重型急性高原病危險因素分析

何曉 馮麗 杜玉開

隨著經濟發展,急進青藏高原的人群愈發普遍,急性高原病的發生隨之增多。急性高原病是指人體急進高原地區或者由低海拔高原進入更高海拔地區時,由于暴露于低氧環境而發生的各種病理性反應[1]。急性高原病分為輕型急性高原病(急性高原反應)和重型急性高原病[2](高原肺水腫和高原腦水腫)。急性高原病對人體健康有較大的影響,輕型能夠降低人體機能,影響人體的感覺、思維判斷、反應力和情緒等,降低工作效率[3-4]。若不休息或給予恰當治療,病情惡化,極易轉化為重型,嚴重者可能導致死亡。高原肺水腫和高原腦水腫已成為導致死亡或誘發高原多器官功能障礙綜合征的主要原因[5]。國內外關于急性高原病的研究較多,發病率及影響因素各不相同。影響因素主要有到達海拔高度、是否感冒、疾病史、性別、BMI和心理狀況等[6-7],但目前尚無定論。鑒于入藏人群的多樣性和某些生理生化指標的侵入性,本研究將側重研究重型急性高原病的流行病學影響因素,著重探索重型急性高原病的危險因素,以期降低重型急性高原病的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取整群抽樣的方法,收集2012年2月—2014年12月間在西藏自治區7個醫院就診或住院的所有急性高原病患者914名,其中急性高原反應605名、高原肺水腫284名和高原腦水腫25名。納入標準為:①中國患者;②確診為急性高原病;③完整配合醫生治療,且完成調查問卷;④意識清醒或經治療后意識清醒,能夠回憶一般人口學特征和抵達高原前后48小時內的心理情況。

1.2 研究方法

采用統一的調查表進行流行病學調查,問卷內容包括一般人口學特征、健康狀態、生活方式、進入高原情況、心理狀況、抵達高原前后的習服和用藥史等。癥狀、體征、臨床表現和疾病史等由醫生據患者實際情況填寫,一般人口學特征、生活方式和心理狀況等由患者清醒后自行填寫。

急性高原病根據國際公認的1993年在路易斯湖國際低氧大會通過的國際高原病診斷標準[8-9]。高原肺水腫和高原腦水腫的診斷標準為中華醫學會制定的GJB1098-1991標準[9-10]。焦慮采用國際公認的焦慮自評量表[11-12]判定。失眠采用亞森失眠量表[13]判定。倦怠采用愛普沃思困倦評分[14]判定。常住地地點及海拔分布上,采用我國地勢的三級階梯進行分類[15];到達高原的季節上,根據抵達高原時間分類,5～9月為夏半年,10月至次年4月為冬半年[16]。

1.3 質量控制

調查開始前,對所有的調查員統一培訓,開展預調查,對主要問題進行解釋和調整。調查過程中,調查員負責對應地區醫生的問卷填寫培訓。及時審核問卷的準確性和完整性,如有疑問重新詢問并填補完整。最后,對所有問卷進行雙人錄入,對數據進行核對和邏輯檢查,保證準確性。

1.4 統計學分析

采用Epidata 3.2建庫并進行數據錄入,采用Excel 2003和SPSS 19.0對所有數據進行處理分析和圖表制作。在分析過程中,為充分利用收集的資料,SPSS分析時每項數據自動過濾缺項的樣本,得出每一變量的有效樣本數。主要統計方法有:描述性分析、χ2檢驗、t檢驗和多因素Logistic回歸分析。描述性分析中,計量資料用均值±標準差表示,計數資料采用頻數和構成比表示。首先進行單因素分析,篩選出有意義的自變量,進行Logistic回歸。用生成的預測值為檢驗變量,以是否為重型急性高原病為狀態變量生成ROC曲線。

2 結果

2.1 基本情況及重型急性高原病影響因素的單因素分析

本研究共收集914名急性高原病患者資料。調查對象中,平均年齡為32.09±12.95歲(869人),最大年齡70歲,最小的9歲。914例急性高原病病例中,輕型急性高原病605例(66.2%),重型急性高原病309例(33.8%),其中高原肺水腫284例(31.1%),高原腦水腫25例(2.7%)。χ2檢驗結果顯示,與輕型急性高原病相比,18個因素對重型急性高原病的發生兩組間差異有統計學意義,包括:性別、年齡、職業、BMI分類、是否感冒、是否服用抗高原病藥物、預防知識、習服訓練、抵達高原后48小時內焦慮狀況、失眠與否、抵達高原前48小時內失眠、困倦與否、出發地海拔分布、到達地海拔、交通方式、是否停留、進高原目的和到達季節。

2.2 重型急性高原病多因素Logistic回歸分析

多重共線性診斷發現上述18個變量的方差膨脹因子均小于3,顯示變量間不存在多重共線性,故可進行二元多因素Logistic回歸分析。將18個因素作為自變量,急性高原病的類型作為因變量,按α入=0.05,α出=0.1的標準進行向前逐步Logistic回歸分析,均以賦值為1的組別為參照。

表1 重型急性高原病發生與否單因素分析結果 n(%)

多因素Logistic回歸分析中,有7個因素進入回歸方程,即對重型急性高原病的發生差異具有統計學意義的危險因素為:未服用抗高原病藥物發生重型急性高原病的風險高于服用抗高原病藥物(OR=2.52,95%CI:1.16～5.46);冬半年到達高原發生重型急性高原病的風險高于夏半年(OR=2.47,95%CI:1.36～4.51);抵達高原后48小時內的焦慮相對于無焦慮風險很高(OR=10.98,95%CI:2.10～57.42)。年齡對重型急性高原病的發生差異有統計學意義(P=0.011)。相對于有軍事任務的軍人比,其他進入高原的人群發生重型急性高原病的風險均比較高(工程施工vs.軍事任務:OR=19.34,95%CI:3.95～94.79;旅游vs.軍事任務:OR=7.76,95%CI:2.40～25.17;做生意vs.軍事任務:OR=40.33,95%CI:7.71～210.92;其他vs.軍事任務:OR=7.37,95%CI:2.11～25.79)。相對于無失眠,患者抵達高原前后48小時內的失眠,均是重型急性高原病的危險因素(抵達前失眠:OR=4.22,95%CI:1.75～10.17;抵達后48小時內失眠:OR=2.59,95%CI:1.44～4.64)。見表2。

表2 重型急性高原病發生與否的多因素Logistic回歸

本研究采用ROC曲線下面積作為評價預測模型的性能。選取Youden指數最大的那一個診斷界點作為最佳工作點。Logistic回歸模型ROC曲線下面積為0.856(95%CI:0.823～0.889),截斷點為0.37時,Youden指數最大,此時靈敏度為70.4%,特異度為84.8%,預測準確率為79.5%;模型的ROC曲線下面積離標準參照線較遠,且接近1,說明模型擬合較好,預測準確率較好。

3 討論

本研究發現,年齡對于重型急性高原病發生的單因素和多因素分析均有統計學意義。隨著年齡增加,脂肪層變厚及BMI增加,體力和心肺功能等各方面有所變弱,基礎疾病發生率隨之增加,使得心肺負荷加大,進而導致急性高原病的發生風險增加。單因素分析顯示,19～30歲年齡段的人群重型急性高原病發病率高于其他組別,這可能與年輕人耗氧量更多,運動量更大,暴露環境更加惡劣且對急性高原病不重視等因素綜合作用有關。

本研究發現,未服用抗高原病藥物發病風險是服用抗高原病藥物的2.52倍,單因素及多因素分析差異均有統計學意義。服用抗高原病藥物不僅在生理上能夠提升機體低氧活動能力,同時預防藥物的心理安慰可能降低機體的焦慮水平。本研究發現,冬半年到達高原發病風險是夏半年的2.47倍,單因素和多因素分析差異均有統計學意義。海拔增高,溫度和含氧量隨之遞減,這些都極易造成人體的調節機制失效;冬半年溫度低,空氣干燥晝夜溫差大,更易誘發上呼吸道感染,加重呼吸系統和心肺負擔,進而導致疾病發生或使急性高原反應的病情加重。

本研究發現,相對于從事軍事任務的人群,其他人群發病風險均很高,單因素和多因素分析兩者差異均有統計學意義。體力活動會加重血液系統和心臟呼吸系統的負擔,從而發生重型高原病的風險較大。從事鐵路維護的工人和務工人員由于工作環境相對惡劣,勞動時間安排緊,勞動強度大,發生重型高原病的風險較大。旅游者、商人由于行程滿、旅途勞累和應酬喝酒等原因,重型急性高原病的風險增加。而從事軍事任務的人群由于經過嚴格的身體條件選拔且多為青壯年男性,與其他人群相比身體素質和適應能力均較好,且有較為完善的醫療保障,因此發生重型急性高原病的風險較低。

本研究還發現,抵達高原后48小時內焦慮的人群發病風險是無焦慮人群的10.98倍。抵達高原前48小時內失眠人群發病風險是無失眠人群的4.22倍,抵達高原后48小時內失眠人群發病風險是無失眠人群的2.59倍。高原缺氧環境可能影響人體的腦功能,導致反應、注意力、感知、記憶、思維、情緒或睡眠方面的障礙。心理因素與疾病的關系比較復雜,缺氧影響神經精神系統,抵達高原前后的心理焦慮、睡眠缺失、神經精神系統的改變也會加重急性高原病的發生和發展。

開展預防知識普及,在各旅游點或交通點提供氧氣罐、預防藥品和建立急救網絡系統,針對易感人群建立一個全方位立體的急性高原病的預防體系,對于降低重型急性高原病的發生有很大作用。