我國抗菌藥物管理政策實施過程系統基模分析

殷曉旭 龔言紅 盧祖洵

我國是抗菌藥物不合理使用最為嚴重的國家之一[1-2]。為了遏制抗菌藥物濫用和控制細菌耐藥的發生,我國制定了一系列的相關管理政策和干預措施[3-4]。已有研究顯示,我國醫療機構抗菌藥物的使用逐漸趨于合理化,但是距離政策控制目標尚有一定差距[5-6]。因此,有必要針對抗菌藥物管理政策實施過程開展深入研究,明確政策實施的決定性因素和關鍵環節,分析政策實施過程中出現的問題和困難,從而為后續政策的制定提供參考依據[3]。本研究首先對我國長期以來實施的抗菌藥物管理政策進行系統的梳理,在此基礎上基于系統基模分析的方法,從不同視角對抗菌藥物管理政策實施過程中影響政策效果的因素進行分析。

1 我國抗菌藥物管理政策實施現狀

我國出臺了一系列政策措施控制抗菌藥物不合理使用,根據其內容和形式可以概括為三種類型:制定管理辦法、建立監測網和開展專項整治活動。本研究首先對我國長期以來實施的抗菌藥物管理政策進行系統梳理,并對其實施效果進行概括分析。

1.1 制定抗菌藥物管理辦法

2004年8月19日,原衛生部頒布了我國首部專門針對抗菌藥物的指導性文件《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《原則》),該原則第一次系統規范了醫療機構抗菌藥物的使用與管理。但該管理辦法不具備行政和法律強制性,也缺乏有效的外部監督管理機制,所以僅在出臺初期對促進抗菌藥物的使用起到了一定作用。2011年4月,原衛生部頒布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法(征求意見稿)》,并于同年8月以國務院法制辦的名義再度對《抗菌藥物臨床應用管理辦法》征求意見,最終在2012年8月以衛生部令的形式正式實施。這是目前我國級別最高、涉及面最廣的抗菌藥物管理政策,其中對醫療機構的抗生素管理以及監督均作了明確的責任認定,為醫療機構的抗生素使用提供了臨床指導意見,并且對于濫用情況進行了法律約束。

1.2 建立抗菌藥物監測網

為加強抗菌藥物臨床應用的監測和評估,原衛生部于2005年建立了“全國抗菌藥物臨床應用監測網”和“全國細菌耐藥監測網”。監測網在建立初期納入全國100余家三甲醫院為成員單位。2010年以后,全國范圍內才全面開展了監測工作。全國抗菌藥物臨床應用監測網是一個系統性的全國抗菌藥物監測網絡,涵蓋全國所有省份醫院的連續性和縱向性數據,能動態、及時、準確地監測臨床抗菌藥物使用情況的變化。全國細菌耐藥監測網主要對醫院不同細菌對各種抗菌藥物耐藥情況進行連續動態監測。監測網收集和分析的數據在掌握臨床抗生素的使用情況和制定抗生素的管理決策方面發揮了重要的支持作用,也是政策實施效果評價的有力證據。

1.3 開展抗菌藥物專項整治活動

2011—2013年,我國開展了為期三年的抗菌藥物專項整治活動,面向所有醫療機構,以二級以上公立醫院為重點,由省級衛生行政部門統一部署和要求,原國家衛生部重點抽查,通過明確抗菌藥物臨床應用管理責任制、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度、開展臨床應用基本情況調查統計、建立完善的臨床抗菌藥物應用監督體系、加強抗菌藥物購用管理、嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況、定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估等活動,逐步完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制,有效提高抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平。

另外,針對我國細菌耐藥的嚴峻形勢,我國近期也逐步出臺了一系列抗菌藥物管理政策以控制細菌耐藥的發展,如2016年原國家衛生計生委、發展改革委等14個部門聯合印發了《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)》,2017年原國家衛生計生委辦公廳印發了《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》等,這些政策措施都對促進我國抗菌藥物合理使用和控制細菌耐藥提供了有利支撐。

2 系統基模分析方法介紹

系統基模分析是研究復雜管理問題、進行科學決策和系統思考的有效方法和工具,該方法由彼得·圣吉博士所創立,主要由正反饋環、負反饋環和時間延遲三個基本原件構成。由于反饋環的類型、數量和關聯方式的不同,就形成了不同的系統基模,其主要原理是運用代表一定含義的圖形符號來形象表達影響問題各要素之間的關系,這些因素之間構成一個一個的環路,叫作反饋環。常用的系統基模可以分為九大類,分別為“反應遲緩的回路”、“成長上限基?！?、“目標侵蝕基?！薄ⅰ案徽哂换！?、“舍本逐末基模”、“飲鴆止渴基模”、“惡性競爭基?！?、“共同悲劇基模”和“成長與投資不足基?！盵7-8]。

本研究主要采用舍本逐末基模和目標侵蝕基模對我國抗菌藥物管理政策實施過程進行系統分析。舍本逐末基模的核心思想是采用短期應急的治標措施來處理問題,在短期內會起到立竿見影的效果。但如果這種暫時消除癥狀的措施使用過多,就會延誤長期的根本解決問題的方案實施,導致治本措施的使用越來越少。隨著時間推移,使用“根本解”的能力可能萎縮,而導致對“癥狀解”更大的依賴[7,9]。目標侵蝕基模的核心思想是任何組織系統均有自己的既定目標,由于系統內外制約因素的作用,或人們決策的失誤,系統的目標被不自覺地逐漸降低,使系統表現出由初期的增長到停滯和不斷衰退的行為特性[9]。

3 基于我國抗菌藥物管理政策實施過程的系統基模分析

本研究在實證分析的基礎上,通過關鍵人物訪談深入了解阻礙抗菌藥物管理政策實施的影響因素,對不同方面的影響因素進行梳理和概括,基于“舍本逐末基模”和“目標侵蝕基?！钡幕纠碚摵头椒嫿▽嵤┻^程系統基模,更為直觀地展現其關鍵環節,并提出針對性的建議措施。

3.1 衛生服務管理層面抗菌藥物管理政策實施過程系統基模分析

從行政管理層面分析,管理政策在具體實施過程中存在脫離臨床實際的現象,如部分地區存在不分科室“一刀切”強制性要求控制指標的情況,促使醫療機構和醫生被動接受,雖然能夠臨時降低抗菌藥物使用率,但會出現機構和醫生有目的性地選擇處方以迎接檢查,導致政策落實表面化,不能從根本上解決抗菌藥物濫用問題,并產生抗菌藥物濫用得以控制的假象,進而阻礙政策的優化?；诖?本研究認為在抗菌藥物管理政策制定過程中應該深入調研,尤其是從臨床一線醫務人員視角了解醫療實踐,防止政策脫離實際,確保政策合理化,在醫療機構和醫生積極配合的情況下實現政策目標。以上過程可以通過系統動力學中舍本逐末基模進行刻畫,具體模型見圖1。

圖1 強制性管理措施的舍本逐末基模

3.2 衛生服務供方層面抗菌藥物管理政策實施過程系統基模分析

從供方層面分析,由于藥品流通環節長期存在的弊端,抗菌藥物管理政策的實施不可避免會對醫療機構和醫生的經濟利益產生影響,使其產生抵觸情緒,主觀降低抗菌藥物合理使用控制目標,從而不利于抗菌藥物合理使用目標的實現。另外,抗菌藥物管理政策的實施對醫生用藥行為有較大影響,這會與醫生的處方習慣產生沖突,醫生由此而產生抵觸情緒也在一定程度上影響了管理政策預期效果的實現?；诖?本研究認為,在抗菌藥物管理政策實施過程中需要根據損益補償原理完善相關政策,通過對供方進行適當利益補償提高其配合度。同時,應加強醫務人員合理用藥培訓,提高醫生政策認同度,使其主動改變處方習慣,從而實現政策目標。以上過程可以通過系統動力學中目標侵蝕基模進行刻畫,具體模型見圖2和圖3。

圖2 經濟利益受損對管理政策的目標侵蝕基模

圖3 處方習慣對管理政策的目標侵蝕基模

3.3 衛生服務需方層面抗菌藥物管理政策實施過程系統基模分析

從需方層面分析,由于我國居民對抗菌藥物的正確認知尚低,在就診過程中主動要求抗菌藥物的現象比較普遍,醫務人員為了照顧患者抵觸情緒,在實際診療過程中滿足患者主動要求抗菌藥物的情況時有發生,從而阻礙了管理政策目標的實現?；诖?本研究認為,應加強居民抗菌藥物知識教育,提高醫患目標一致性,進而實現管理政策控制目標。通過系統動力學中目標侵蝕基模,可以對上述過程進行刻畫,具體模型見圖4。

圖4 患者抵觸情緒對管理政策的目標侵蝕基模

本研究能夠較為清晰地識別政策實施過程關鍵環節和后期重要干預方向。但抗菌藥物管理政策的實施是一個從方案制定到執行,經過各方博弈,受到不同政策實施環境的影響,最后效果顯現的復雜性系統過程。因此,雖然本研采用系統基模分析具有一定的方法學優勢,也還存在諸多不足和局限性,需要基于更多創新性的理論和方法,對抗菌藥物管理政策實施過程進行更為全面的分析。