導師制與傳統模式對臨床醫學八年制實習效果的評價研究

張華綱，宋紅松，樊東升

(北京大學第三醫院，北京 100191)

在我國醫學院校中，八年制醫學生屬于高層次的培養對象。如何提高臨床實習階段的教學質量，是擺在八年制臨床醫學教育培養面前的重要課題[1]。2012年以來，北京大學第三醫院在臨床醫學八年制學生的內科系統實習中引入導師制。由于各種原因，在外科系統實習中仍沿用傳統的模式，即醫學生分組進入各科室病房實習，數周后進行輪換。神經內科作為實踐八年制醫學生實習階段導師制的重要科室，已通過導師制指導了多名醫學生。為評價八年制醫學生在導師制和傳統模式下進行實習的效果，對學生進行了問卷調查。

一、對象與方法

1.研究對象。2013年12月至2017年12月在北京大學第三醫院實習的2008至2012級八年制臨床醫學生共64人，并已完成內科系統和外科系統的臨床實習，各為期3個月。在內科系統實習中采用導師制，在外科系統實習中沿用傳統模式。

2.導師的遴選。導師符合以下標準：(1)3年以上主治醫師或3年以下的副主任醫師。(2)已通過我院教學資格準入。每位導師指導1～2名學生，任期為3個月。本研究涉及導師36名，年齡35～44歲，主治醫師20名，副主任醫師16名。

3.教學實施。導師除監督學生完成實習計劃的內容外，還需對每個學生的至少5份住院病歷給予修改；至少完成3例床旁病例教學；采用以案例為基礎(Case-Based Learning,CBL)的教學法；雙語教學。

4.教學效果評估。以大學教師教學效果評價問卷(學生用)為基礎[2]設計了調查問卷，包括教學內容和教學效果等多個方面。其中，導師制與傳統模式的比較采取學生評價的方式，主要內容包括師生聯系的緊密程度，師生溝通的充分程度，教師帶教準備的充分程度，學生學習的主動性，動手機會，個體化教學以及教師對學生除臨床訓練以外的多方面指導等7個方面，采用Likert 5級計分法，要求學生根據描述從“很高”“較高”“一般”“較低”和“很低”中選擇與自身相符的答案，分別計5～1分。實習前后學生對神經病學的掌握情況采取自評的方式，包括對專業理論、臨床思維、臨床操作和醫學英語的掌握情況的評價，采用Likert 5級計分法，從“很熟練”“較熟練”“一般”“不太熟練”和“很不熟練”中選擇與自身相符的答案，分別計5～1分。調查問卷均由學生于內、外科實習結束時填寫。

5.問卷信度和效度的檢測方法。(1)信度：采用內部一致性信度，計算Cronbach’sα系數進行評價。(2)效度：分為內容效度和結構效度。內容效度的評價主要通過專家主觀評價的方法；結構效度采用因子分析法，用主成分法提取特征根≥1的潛在公因子，并進行最大方差法分析。

6.統計分析。采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計數資料以率(%)的形式表示；對不符合正態分布的計量資料以中位數(全距)的形式表示，采用配對樣本Wilcoxon檢驗分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

二、結 果

共發出調查問卷64份，回收有效問卷64份，應答率為100%。接受問卷調查的學生中男生22名(34.4%)，女生42名(65.6%)，年齡22～24歲。

1.信度與評價。八年制臨床實習調查問卷及各分量表的內部一致性分析結果(見表1)，Cronbach’sα系數均大于0.7，說明問卷各條目所測定的內容具有較好的一致性。

表1 調查問卷及各分量表的內部一致性和因子分析

2.效度評價。(1)內容效度：問卷是以大學教師教學效果評價問卷(學生用)為基礎，經過與我院流行病學專家多次討論修改，對問卷的題項、題量、類型和內容的科學性和合理性進行完善后制定。(2)結構效度：Bartlett球形檢驗(P<0.001)表明問卷條目適宜進行因子分析，KMO值為0.728，表明各條目間的相關性較強。

3.教學內容。(1)導師修改病歷：56.3%的學生(36人)認為非常有助于提高自己的臨床技能。28.1%的學生(18人)認為有一定的幫助。(2)床旁帶教：78.1%的學生(50人)認為非常有助于提高自己的臨床技能。(3)65.6%的學生(42人)希望導師進行新進展或新技術的介紹。(4)75.0%的學生(48人)認為CBL課程非常有助于提高臨床思維能力。

4.導師制與傳統模式的比較。差異有統計學意義的有師生聯系的緊密程度、教師帶教準備的充分程度、學生學習的主動性和個體化教學的程度(P<0.05)(見表2)。

表2 導師制和傳統模式在醫學生實習中的比較(n=64)

5.教學效果。(1)有84.4%的學生(54人)認為在神經內科的實習中收獲很大或較大。(2)通過實習，學生認為對專業理論和臨床思維的掌握均有顯著提高(P<0.05)，而對臨床操作和醫學英語的掌握無顯著提高(P>0.05)。(3)對導師制的總體評價：75.0%的學生(48人)認為很有價值或有一定的價值。

三、討 論

八年制臨床實習調查問卷具有較好的信度和效度，基本能夠穩定和真實的反映導師制和傳統模式在臨床醫學八年制實習中的特點和效果。調查顯示，導師制較傳統模式有助于提高學生的臨床思維和技能，在增加師生聯系與溝通，加強學習主動性、個體化教學等方面均有優勢。以包含四個亞科的外科實習為例，學生平均每三周輪轉一個亞科。這種輪轉模式的缺點：首先，實習教師更換頻繁，師生缺乏有效的溝通，個體化教學無從談起。其次，實習教師并未經過相應的帶教篩選機制，帶教經驗和水平參差不齊。第三，實習教師負擔重。

北京大學第三醫院在八年制醫學生的內科實習引入導師制，其與傳統的實習模式相比有著明顯的優勢。首先，導師的帶教資質經過醫院考核認定，教師有帶教資質是教學質量得以保證的基礎。其次，與傳統模式相比，導師的任期更長，師生聯系更為緊密。本研究顯示，導師制在師生聯系的緊密程度方面有顯著提高(P<0.001)。另外，每位導師僅指導1～2名學生，可以最大限度的發揮導師制固有“因材施教”的優勢，從而提高實習效果。本研究結果顯示，導師制在個體化教學程度方面高于傳統模式(P<0.05)，而在多方面指導上則與之無顯著性差(P=0.119)。樣本量較小可能是造成兩者無統計學差異的原因之一。

對學生而言，每周固定時間的師生接觸，增強了學生學習的主動性，也保障了教學計劃的順利完成。本研究關于“學生學習主動性”的統計結果顯示導師制較傳統模式有顯著提高(P=0.029)。每1～2名學生跟隨1名導師，學生就可以爭取到更多的動手機會。關于“學生動手機會”的統計結果顯示，導師制與傳統模式相比無顯著性差異(P=0.225)。由于學科自身的特點，外科的動手機會明顯多于內科，可能是導致結果無顯著性差異的一個原因。另外，利用八年制早期接觸臨床的優勢,學生盡早地跟隨導師參與一些臨床科研項目,嘗試進行論文撰寫；導師也可以積極開展學生科研創新訓練項目,提升臨床科研協同創新能力。

本問卷調查也存在不足之處：未進行重測信度分析；由于目前尚無“金標準”，無法進行校標效度評價。調查結果仍需進一步驗證。但總的來說，導師制帶來的緊密的師生關系有利于激發導師的教學積極性和責任感，使“個體化”的教育理念得以實踐；同時，導師制的實施使學生有了歸屬感，增強了學習主動性，從而獲得更好的實習效果[3]。