PBL聯合模擬教學在新生兒窒息復蘇教學中的應用

王博玉，龔曉宇，姬靜璐，韓繼靜*

(1.河北大學附屬醫院；2.河北大學醫學部，河北 保定 071000)

在臨床醫學的各學科教育中，傳統的理論講授越來越難達到日漸復雜和嚴峻的臨床要求。調查研究顯示每年大量的臨床醫學畢業生在初次接觸病人都無從下手，甚至交流言語不清。另一方面，面對日趨緊張的醫患矛盾，醫務工作者無法預料一個錯誤會引發多少未知的問題。面對這樣的形勢，醫學教育領域急需進行脫胎換骨的改革，以解決教育與實踐、醫療與患者之間的矛盾。以基于問題的教學法(Problem-Based Learning，PBL)聯合模擬教學結合的新方式探索醫學教學的改革方向。

一、對 象

2018年9月至2018年12月期間，在我院兒科進行見習的2015級臨床醫學本科學生，從中隨機抽取80名學生，分為實驗組40人，對照組40人。實驗組男生9名，女生31名，平均年齡為(21.10±0.81)歲；對照組男生10人，女生30人，平均年齡為(21.03±1.05)歲。兩組對象性別比例及年齡采用統計學比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方 法

(一)教學方法。

1.對照組。采用傳統教學法，按照《中國新生兒復蘇指南(2016年北京修訂)》的操作教程進行統一授課，講課過程按照病因、臨床表現、診斷及治療原則的順序講解理論知識，同時結合經典病例進行分析。授課時間共4個學時。

2.實驗組。該組學生共40人，分為四個小組，每小組10人。第一階段為PBL教學，共3學時，結合病例提出3個問題，分小組進行討論，學習教材也采用《中國新生兒復蘇指南(2016年北京修訂)》；每個小組有一位組長、一位記錄員，每組討論意見由組長發表，教師在討論過程中不發言；各組發表討論意見后，教師進行總結和指導。第二階段為模擬教學，共1學時，按照第一階段的典型病例，學生按團隊進行模擬人的練習操作，進行角色分工；練習前準備好新生兒模擬人及其氣管插管模型、復蘇氣囊和面罩，氣管內導管，喉鏡，注射器，紗布，毛巾，聽診器等物品。如一位初產婦，38周臨產，早破水，第1胎第1產，縮宮素靜點催產，第二產程出現胎心下降，波動于60～80次/分，行側切后經陰道分娩，生后呼吸微弱，皮膚青紫，心率小于100次/分，肌張力低，對刺激無反應。產科醫護人員及兒科醫生共同參與復蘇，首先評估患兒為足月，羊水清，肌張力低，呼吸微弱；需立即行保暖和維持正常體溫，擺正體位，清理氣道，擦干和刺激等初步處理。然后再評估，患兒為喘息樣呼吸，心率小于100次/分；故予正壓通氣，并監測氧飽和度。接下來再次評估心率，若仍小于100次/分，需進行矯正通氣。矯正通氣后若心率小于60次/分，就需要進行氣管插管，及胸外按壓配合正壓通氣。經上述步驟后，若患兒心率升至100次/分以上，恢復自主呼吸，皮膚顏色轉紅潤，則復蘇成功，轉入新生兒病房。

3.課程考核。考核分兩部分，客觀評價和主觀評價。客觀評價采用理論考試形式；主觀評價采用問卷調查，問卷主要包括五方面內容：是否增強學習興趣、是否提高學習能力、是否鍛煉臨床思維、是否增強動手能力、是否加強團隊合作。

(二)統計學方法。

計量資料采用“均數±標準差”記錄，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用“率”記錄，組間比較時采用χ2檢驗。

三、結 果

(一)客觀結果。

兩組對象理論考試成績比較，實驗組(PBL聯合模擬教學組)理論考試成績高于對照組(傳統教學組)，其差異具有統計學意義，具體結果如下(見表1)。

表1 實驗組、對照組理論考試成績比較

注：*表示與對照組比較P<0.05

(二)主觀結果。

根據問卷調查結果，通過統計學分析，實驗組在增強學習興趣、提高自學能力、鍛煉臨床思維、增強動手能力、加強團隊合作這五方面的滿意度均顯著高于對照組，具體結果如下(見表2)。

表2 實驗組、對照組問卷調查結果

注：*表示與對照組比較P<0.05

四、討 論

經過多方面的調查與研究，在新生兒的復蘇步驟中，醫務工作人員只能完全正確地執行70%的步驟；而在執行氣管插管任務時，只有50%的醫務人員可以順利、正確地完成；其他調查顯示，那些有多年行醫經歷的具有很高資質的住院醫師也很難在實際情況組織領導大家實施復蘇術[1]。對于那些發生突然且進展迅猛的病例，如新生兒窒息，更需要快人一步的思維，精確的判斷及處理，在掌握基本技能操作的基礎上，做到“穩、準、快”。因而，新生兒窒息復蘇技術水平提高就顯得尤為迫切，只有加強業務學習才能達到這一目的[2]。

在漫長的醫學發展歷史上，許許多多醫學手段和方法的進步都是以患者血淋淋的生命為代價換來的，模擬醫學教育正是以患者為核心，保護患者生命安全，力求把對患者的錯誤醫療措施造成的傷害和金錢損失降至最低。作為目前國內醫學教學改革的另一方向，這種教學模式秉持“以患者安全為中心”的教育理念，具有“做中學”的特點，在以技能培養為主的專業培養中具有獨特的優勢[3]。而PBL教學是可以增加理論學習趣味性、能動性的理想模式。

教研室將兩種新型教學模式結合起來，首先在臨床本科見習教學中進行嘗試，取得了初步成效。新的教學模式探索結果，理論考試成績更優異，說明通過PBL和模擬教學的形式，學生能更深入理解和記憶知識。主觀調查問卷方面，發現在是否增強學習興趣、是否提高學習能力、是否鍛煉臨床思維、是否增強動手能力、是否加強團隊合作這五方面，實驗組滿意度均顯著優于對照組。這提示新的教學方法能調動學生學習的主觀能動性，有利于推進學習進程。

經過這次培訓，總結新的教學方式具有以下幾點優勢：(1)通過PBL形式進行理論學習，避免了枯燥的被動學習模式，再結合模擬教學，更能增強學生學習的興趣。(2)模擬教學可以在顯著提高學習者運用知識和解決問題的能力，并有效縮短學習時間。模擬教學的方法避免了鮮血的教訓，增強病人的安全性，減少醫療事故和糾紛的發生，全方位適應倫理道德和法律層面的要求。(3)模擬教學是溝通書本到操作、理論與實際、課堂到臨床的重要紐帶，可以全方位培養學生獨立思考到正確診斷再到實施操作所出現的各種問題。將其利用到臨床教學特別是新生兒科、產科的新生兒復蘇培訓中可以最大程度提高學生的學習能力，鍛煉團隊協作能力。(4)模擬教學以模型為實體，可以規避醫療風險和醫患糾紛，又可以使學生及培訓人員得到操作機會，具備了人文關懷、真實演練和及時授課的特點。在模擬的環境中，最大程度還原所有可能發生的情況，模擬設備可以循環使用，學生可以多次練習直至完全掌握技能培訓的目標。這種安全、可控、可重復性強，且全面而系統的教學，更適應現代醫學教育需求。

但同時也發現了該方法幾點不足：(1)模擬教學需要準備較為真實的模擬教具，特別是仿真模擬人，因此需要投入大量資金。若應用簡單模擬人，勢必影響模擬的逼真程度，也只能通過場景的逼真而達到模擬的作用。(2)PBL教學需要學生具備較強的自學能力及團體合作學習能力，需要對學生不斷訓練才能較好完成這種學習模式。(3)在模擬過程中患者心理變化和應激反應與實際情況有區別，且真實患者病情的個體性和復雜性，需要醫生隨機應變，仔細發現，否則難以達到診療需要。

古人云“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，醫學教育注定并非紙上談兵，必須經過設身處地的實踐才可以得到最寶貴的終身受用的經驗[4]。醫學技能培訓的發展必將把實踐技能和人文素養聯合起來，PBL聯合模擬教學的形式可以有效地達到這種結合，使學生信心倍增地進入臨床。雖然在發展過程中還有諸多需要完善的細節，但在醫學教學領域已取得前所未有的進步。這種聯合具有雄厚的發展潛力，值得進一步積極探索和推廣。