DHS、LPFP、PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的隨機對照研究

梁斐 譚哲君 何麗麗 房輝強 萬富貴

[摘要]目的 比較動力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖定鋼板（LPFP）、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療老年股骨粗隆間骨折的效果。方法 選取我院2017年1月～2018年9月收治的120例股骨粗隆間骨折老年患者為研究對象，按照隨機排測法，將患者分為DHS組、LPFP組、PFNA組，各40例。比較三組的手術時間、術中出血量、住院時間和負重時間，并發癥發生情況，術前、術后2周、1個月的Harris髖關節功能評分。結果 PFNA組的手術時間、住院時間、負重時間均短于DHS、LPFP組，術中出血量少于DHS、LPFP組，差異有統計學意義（P<0.001）。三組的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。三組術后2周、1個月的Harris髖關節功能評分均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05），PFNA組術后2周、1個月的Harris髖關節功能評分明顯高于DHS、LPFP組，差異有統計學意義（P<0.001）。結論 對于股骨粗隆間骨折患者，PFNA治療方法能有效減少術中出血，縮短手術時間，患者可以提早下地活動，髖關節恢復效果好，康復時間短，術后不易發生并發癥，具有較好的治療效果。

[關鍵詞]股骨近端防旋髓內釘;老年股骨粗隆間骨折;隨機對照分析;動力髖螺釘;股骨近端鎖定鋼板

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（a）-0117-04

股骨粗隆間骨折占髖部骨折的60%～70%，是老年人常見的骨折類型，手術為主要治療方法，選擇合理的術式成為創傷骨科醫師的重要課題。目前臨床廣泛使用3種內固定方法治療股骨粗隆間骨折，其各有優缺點[1-2]，其中動力髖螺釘（DHS）被認為是首選的內固定方式，股骨近端鎖定鋼板（LPFP）適用于所有類型的股骨粗隆間骨折，而股骨近端防旋髓內釘（PFNA）是在Gamma釘和PFN的基礎上設計的一種新型髓內固定系統，目前臨床尚未對3種手術方式進行系統研究。隨著老齡社會的到來，股骨粗隆間骨折患者逐年增加，亟需為股骨粗隆間骨折診療提供更為精準的臨床微創、個性化治療方案，提供全新的治療思路和應用依據。本研究選取我院收的治股骨粗隆間骨折老年患者120例進行分析，比較3種術式治療股骨粗隆間骨折的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標準：符合股骨粗隆間骨折標準，60歲以上，閉合性骨折無其他骨折，有完整資料，自愿加入研究[3]。排除標準[4]：骨質疏松較嚴重;手術、麻醉禁忌證;血管或神經功能受損嚴重;髖關節有過受傷史。選取我院2017年1月～2018年9月收治的120例股骨粗隆間骨折老年患者為研究對象，根據分層抽樣方、隨機排測法分為三組。DHS組：男16例，女24例;年齡61～75歲，平均（69.8±5.7）歲;A1型骨折15例，A2型骨折12例，A3型骨折13例。LPFP組：男22例，女18例;年齡60～75歲，平均（68.6±5.2）歲;A1型骨折13例，A2型骨折12例，A3型骨折15例。PFNA組：男18例，女22例;年齡60～75歲，平均（67.8±4.2）歲;A1型骨折15例，A2型骨折12例，A3型骨折13例。三組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

首先對三組患者實施麻醉，之后在C型臂的引導下對患者實施牽引閉合復位。DHS組（江蘇艾迪爾醫療科技股份有限公司;型號：3孔130°）：股骨近端外側入路。作6～10 cm切口，導向器置于大粗隆下2 cm處，向股骨頸方向鉆人1枚克氏針，C臂機透視下克氏針正位、側位均居中，固定。LPFP組（江蘇艾迪爾醫療科技股份有限公司;型號：7孔）：髖外側切口，將長度適中的股骨頸導針置入股骨近端解剖板端3孔，在C型臂的引導下將導針緩慢置入到合適的位置，其中3枚置入股骨頸部，固定好置入的螺釘。PFNA組（江蘇愛艾迪爾醫療科技股份有限公司;型號：Φ10 mm×200 mm）：在距離大粗隆上方的5～19 cm處作外側切口，將導針沿著大粗隆處緩緩插入并擴髓，之后插入主釘，將螺旋刀片放在合適的位置，將主釘的深度進行確認，插入長度適中的刀片，放入遠端鎖定螺釘，將尾帽擰好，在C型臂的引導下觀察內固定的狀況?；颊咝g后24～48 h內服使用抗生素治療，術后2 d可以進行活動和康復訓練，如起坐、四頭肌鍛煉、翻身等動作。

1.3觀察指標及評價標準

所有病例均術后1周內拍X線片，并每隔4周復查X線片，若患者骨折愈合較好則選擇適合的負重進行訓練。評分標準參考Harris髖關節功能評分，總分100分，分數越高代表髖關節功能越好。收集患者圍術期的隨訪資料。①圍術期：觀察三組的手術時間、術中出血量、住院時間，負重時間;并發癥發生情況;②術后2周、1個月隨訪，評估患者的髖關節功能評分[5]。

1.4統計學方法

使用SPSS 22.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗和方差分析;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組患者術中、術后相關指標與負重時間的比較

PFNA組的手術時間、住院時間、負重時間均短于DHS、LPFP組，術中出血量少于DHS、LPFP組，差異有統計學意義（P<0.001）（表1）。

2.2三組術后并發癥總發生率的比較

DHS組的并發癥總發生率為10.00%，LPFP組為12.50%，PFNA組為2.50%、三組的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3三組術前、術后Harris髖關節功能評分的比較

三組術前的Harris髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。三組術后2周、1個月的Harris髖關節功能評分均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05），PFNA組術后2周、1個月的Harris髖關節功能評分明顯高于DHS、LPFP組，差異有統計學意義（P<0.001）（表3）。

3討論

老年人是股骨粗隆間骨折的高發人群，多半是由于意外事故，如摔傷、跌到等原因所致。臨床上主要采取保守和手術兩種方法來進行治療[6]。其中保守治療主要包括骨牽引外固定術、牽引等方式，但具有一定的局限性?；颊咴谛g后需要臥床休養較長一段時間，因此容易造成并發癥的發生，如壓瘡、感染、肺炎等[7]。同時如果將骨牽引去除后，患者甚至還會有髖關節內翻畸形等并發癥出現，所以臨床上比較推崇手術治療[8]，包括PFNA、LPFP、DHS 等在內的各種內固定手術為主要的手術治療方案，但是在具體術式的選擇上還需要進行深刻的研究。為了讓患者的恢復效果更好，必須選擇患者最適合的內固定方式，進而減少并發癥的發生，促進患者早期康復[9]。在股骨粗隆間骨折老年患者治療方案中，首選的內固定方式為DHS，在鋼板中，主釘的滑行能夠將負重壓力傳遞到骨折端，令骨折部位具有較好的穩定性，能減小粗隆間骨折的剪切應力，保持抗旋轉性[10]。但是也會發生一系列的不良情況，如手術失敗、下肢畸形愈合、螺絲松動或髖內翻等[11]。LEFP適合各種類型的股骨粗隆間骨折，術中不需要廣泛的剝離骨膜，可以保持正常的血供，對骨折愈合有較好的作用[12-13]，能夠將應力集中，具有較好的支撐效果，使骨質被良好地支撐起來[14]。PFNA是一種新型的髓內固定裝置，其設計靈感來源于Gamma釘和PFN，集合眾多優勢與一身，并改進了后兩者的弊端，拋棄原有的股骨頭頸螺釘，增加了螺旋刀片，使把持力增加，穩定性和康旋轉型更好，適用于老年骨折患者，且適用于所有類型的股骨粗隆間骨折[15]。本研究結果顯示，PFNA組的手術時間、住院時間、負重時間均短于DHS、LPFP組，術中出血量少于DHS、LPFP組，差異有統計學意義（P<0.001），提示PFNA手術方法操作比較簡單，手術破壞性較小。本研究中，DHS組并發癥總發生率為10.13%，LPFP組為12.50%，PFNA組為2.50%，PFNA組的并發癥總發生率明顯低于DHS、LPFP組，但差異無統計學意義（P>0.05），提示3種手術方式的臨床效果均較佳，并發癥均較少。本研究結果還顯示，三組術后2周、1個月的Harris髖關節功能評分均高于術前（P<0.05），PFNA組術后2周、1個月的Harris髖關節功能評分明顯高于DHS、LPFP組（P<0.001），提示采用PFNA手術方式，患者恢復較快，有助于早期康復訓練，而康復訓練越早，患者恢復越快。該研究結果與文皓等[14]的研究結果相近。

綜上所述，對于股骨粗隆間骨折患者，PFNA治療方法能有效減少術中出血量，縮短手術時間，患者可以提早下地活動，髖關節恢復效果好，康復時間短，術后不易發生并發癥，具有較好的治療效果。

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（收稿日期：2018-11-05? 本文編輯：許俊琴）