CBL結(jié)合OSCE在神經(jīng)介入教學(xué)中的探索與實(shí)踐

葉子明，劉 瑩，陳相任，林翠婷，黃寶資，程道賓，吳 原，秦 超

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

中國腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點(diǎn)，腦卒中是中國成年人致死、致殘的首位原因[1]。神經(jīng)血管介入是診療腦血管疾病的重要手段之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步、材料的迅速更新，神經(jīng)介入得到飛速發(fā)展[2]。傳統(tǒng)的教學(xué)手段不能滿足當(dāng)前神經(jīng)介入研究生、進(jìn)修醫(yī)生的臨床實(shí)踐需求，急需對神經(jīng)介入的臨床帶教和評價方式進(jìn)行改進(jìn)。本研究對案例中心教學(xué)法(Case Based Learning, CBL)與傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行對比分析，采用國內(nèi)外公認(rèn)的考試方式——客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)進(jìn)行評估，探討案例中心教學(xué)法在神經(jīng)介入教學(xué)中的可行性和效果。

一、對象與方法

1.教學(xué)對象。研究對象為2015-2018在廣西神經(jīng)血管介入質(zhì)量控制中心進(jìn)行神經(jīng)介入學(xué)習(xí)的專業(yè)型研究生及進(jìn)修生，共98名。采用隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，對照組49人，采用傳統(tǒng)教學(xué)法；另外49人為實(shí)驗(yàn)組，采用案例中心教學(xué)法。兩組學(xué)員的性別、年齡、學(xué)歷、工作經(jīng)歷等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.教學(xué)方法。對照組采用“理論—參觀—協(xié)助手術(shù)—術(shù)者—講座學(xué)習(xí)”的傳統(tǒng)培訓(xùn)模式。實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，增加案例中心教學(xué)法，具體如以下所述：(1)教師準(zhǔn)備。上課前教師選擇歷年真實(shí)、典型的案例，制作成PPT，根據(jù)大綱設(shè)計難易適中的問題。將案例提前發(fā)給學(xué)員，并提供相關(guān)的參考資料及文獻(xiàn)。(2)學(xué)員準(zhǔn)備。將學(xué)員每4-5人分為一組，每組指定1名組長，以小組為單位進(jìn)行討論。(3)課堂討論。教師圍繞案例及問題進(jìn)行提問式授課，由小組的代表進(jìn)行回答，其他組員補(bǔ)充。(4)教師總結(jié)。教師根據(jù)學(xué)員的討論及發(fā)言進(jìn)行總結(jié)，啟發(fā)學(xué)員進(jìn)一步完善討論中的不足之處。最后，教師對與案例相關(guān)的知識進(jìn)行系統(tǒng)講解。

3.考站設(shè)置。考題共分六站，每站均為100分，所有考站均有兩名考官評分。考站設(shè)置情況如下：第一站病史采集：由標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient, SP)參與。經(jīng)問診后，學(xué)員必須總結(jié)出主訴及現(xiàn)病史。初步判斷責(zé)任病灶、責(zé)任血管。第二站神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：每套題中含兩種常用的體格檢查項(xiàng)目，SP參與。第三站輔助檢查：考察范圍包括造影閱片、CTA、MRI+MRA等，要求學(xué)員寫出診斷。第四站基礎(chǔ)理論知識考核：包括選擇題、判斷題、簡答及問答題。第五站病例分析：要求學(xué)員根據(jù)案例提供的信息寫出診斷、手術(shù)原則、手術(shù)方案、圍手術(shù)期處理及并發(fā)癥防范措施等。第六站操作技能：考察學(xué)員股動脈穿刺、超選擇性血管造影、3D造影的基本操作，在臨床病人上進(jìn)行操作，高年資介入老師負(fù)責(zé)一助，避免意外并進(jìn)行打分。

4.問卷調(diào)查。兩組均在課程結(jié)束后采用不記名問卷調(diào)查，從提高教學(xué)效率、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加深理論理解等方面對教學(xué)方法的評價。問卷均統(tǒng)一發(fā)放并當(dāng)場收回，發(fā)放問卷98份，回收有效問卷98份，有效問卷回收率為100%。

二、結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組的理論知識、案例分析及手術(shù)操作成績均優(yōu)于對照組(P<0.05)；而兩組病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、輔助檢查分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對案例中心教學(xué)法在提高教學(xué)效率、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加深理論理解、促進(jìn)知識記憶、提高分析能力、增強(qiáng)自學(xué)能力、培養(yǎng)協(xié)作能力等方面的評價明顯高于對照組(P<0.05)(見表2)。

表1 兩組學(xué)員OSCE考試成績比較(分，

表2 兩組學(xué)員對教學(xué)效果調(diào)查[n(%)]

注：實(shí)驗(yàn)組vs對照組：P<0.05(很好+較好)

三、討 論

自上世紀(jì)80年代以來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念經(jīng)歷了由生物—醫(yī)學(xué)模式到生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的巨大改變。進(jìn)入新世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)模式進(jìn)一步向整體醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對于醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)及創(chuàng)新能力提出了更高的要求，也要求對傳統(tǒng)的“灌輸式”醫(yī)學(xué)教育模式進(jìn)行與時俱進(jìn)的發(fā)展與改革。案例中心教學(xué)法(CBL)教學(xué)形式靈活，以案例為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為引導(dǎo)，注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和分析、解決問題的能力，能夠滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育的要求[3]。CBL是基于以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(Problem-Based Learning, PBL)原理發(fā)展而來的，它既繼承了PBL學(xué)員為主體進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，又克服了PBL在一定程度上與臨床實(shí)踐過程割裂的不足，可以充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和對知運(yùn)用能力[4]。

OSCE是一種能客觀、科學(xué)地評價醫(yī)學(xué)生臨床能力、分析和解決問題能力以及醫(yī)患溝通等綜合能力的一種考試方式，是目前國際上公認(rèn)的較客觀地評價學(xué)生臨床綜合能力的評價方式之一[5]。我國醫(yī)學(xué)院校在OSCE的使用中起步相對較晚，但發(fā)展迅速，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育、各種醫(yī)學(xué)專科領(lǐng)域中。OSCE考試實(shí)際上是提供一種客觀、有序、有組織的考核框架，每一個醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法，并對OSCE的信度、效度和難度進(jìn)行調(diào)整[6]。

神經(jīng)血管介入是一門發(fā)展迅速的神經(jīng)病學(xué)分支，由于腦血管的特殊性、神經(jīng)解剖的復(fù)雜性,神經(jīng)介入治療的風(fēng)險極高、技術(shù)要求也很高。而大部分臨床型研究生和進(jìn)修生在學(xué)習(xí)期間都存在重操作輕理論的現(xiàn)象，導(dǎo)致神經(jīng)介入的教學(xué)難度、風(fēng)險都極高，被形象地喻為“如履薄冰,如臨深淵”。如何提高神經(jīng)介入的培訓(xùn)水平，提高教學(xué)質(zhì)量，是每個介入培訓(xùn)中心都面臨的一個重要的難題。另外對學(xué)習(xí)效果的評價，尚缺乏統(tǒng)一的共識。目前尚未發(fā)現(xiàn)使用OSCE評價神經(jīng)介入培訓(xùn)效果的報道。本中心根據(jù)多年的神經(jīng)介入培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，對神經(jīng)介入的臨床帶教和評價方式進(jìn)行改進(jìn)。研究結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的理論知識、案例分析及手術(shù)操作成績均高于對照組；實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對案例中心教學(xué)法在提高教學(xué)效率、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加深理論理解、促進(jìn)知識記憶、提高分析能力、增強(qiáng)自學(xué)能力、培養(yǎng)協(xié)作能力等方面的評價明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。因此案例中心教學(xué)結(jié)合OSCE評價方法，值得在神經(jīng)介入教學(xué)領(lǐng)域推廣。