基于團隊的教學模式在婦產科實習中的應用

狄小丹，鄭 崢，郭凱敏，蘇向輝，鐘俊敏，劉慧姝

(廣州市婦女兒童醫療中心,廣東 廣州 510623)

醫學生的培養包括理論學習和臨床實踐兩大部分，臨床實踐教育作為醫學教育的關鍵部分、重要部分，不僅關系未來醫生的培養質量，且為醫生培養的關鍵時期，深刻影響醫學生轉變為醫生的本質飛躍。在實際臨床的訓練過程中，如何在臨床實踐中將書本理論知識運用到實際當中，如何全方面提高實習生面對臨床病人時的知識轉化能力和應對能力，如何通過實踐使實習生掌握成為醫生的各種技能，都是臨床實踐中的重要內容。臨床實踐教學質量的高低，對實習生能否在將來成為合格的醫生，能否提高診療水平造成顯著影響。根據婦產科臨床特點，結合既往的培訓經驗，課題組擬將結合團隊合作式教學(Team Based Learning，TBL)與臨床情景式教學，于五年制本科生婦產科臨床實習教學工作中應用。TBL下臨床情景式教學旨在確保醫學生的臨床實踐機會，提高學生學習的積極性及臨床思維能力，培養學生的團隊合作意識，提高與病患的溝通能力。現將結果報道如下。

一、對象與方法

1.研究對象。選取2016年9月至2017年12月在廣州市婦女兒童醫療中心實習的廣州醫科大學臨床醫學專業學生60名為研究對象。隨機分成兩組，實驗組為TBL下臨床情景式教學組，30名學生；對照組為傳統教學組，30名學生。

2.研究方法。實驗組按照TBL下臨床情景式教學，根據每批次人數不同，按每4-5位組成一個醫療小組，將30名實習生分成7個醫療小組，并為每個組設置組長一名。對照組無分組，30名學生各自學習。

實驗組課前通過自主學習、組長組織討論等形式了解基礎理論知識。臨床教學過程中，針對具體疾病或情景，醫療小組將面對一名患者及其家屬，通過問診和模擬人身上進行查體，結合病史給出初步診斷，并向患者及家屬說明下一步需要做的檢查及治療原則，包括術前談話、醫患關系溝通、應對患者家屬言行中的過激行為等。每次課程結束后帶教老師根據醫療小組的表現進行點評、歸納和總結，并提出相應需要改進的地方。

對照組采用傳統授課模式教學，帶教老師給予上理論課，臨床提問，并在模擬人身上進行查體。課后完成病歷書寫、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃等，出科時帶教老師給予點評。

3.評價標準。所有學生實習結束后由教研室統一考核評分，進行理論考核和操作考核，對學生進行Mini-CEX和DOPS評分。另外發放調查問卷，了解實習生學習效果、問題理解程度及學習興趣、學習滿意度等。實習結束后根據考核成績、問卷調查結果等比較兩組實習學生臨床實習教學效果。

4.統計學處理。數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行相關處理，計量資料進行t檢驗，計數資料進行卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

二、研究結果

學生年齡范圍19-25歲，通過隨機分組的原則，將入組的60名實習生分成兩組，每組30人。兩組學生一般情況經比較，年齡、性別比例及基礎課成績均無明顯差異，兩組間具有可比性(見表1)。

表1 兩組學生的基本情況對比

通過實習期間的不同教學方法，實驗組采用TBL下臨床情景式教學，對照組采用傳統教學模式，對比兩組學生學習效果和滿意度，了解新的教學方法是否對教學效果有明顯的改善作用，了解學生是否滿意新的教學方法。對比兩組學生經過實習后進行MiniCEX和DOPS評分的不同情況及出科考核的成績和學生滿意度(見表2)。實驗組MiniCEX高于對照組。學生滿意度按照0至10分進行打分，最滿意為10分。

表2 兩組學生學習情況的對比(分)

三、討論與分析

婦產科學服務對象為婦女、孕產婦這類特殊人群，臨床工作中面對的風險較其他學科高，婦產科因此成為醫療糾紛的“重災區”。女性患者在婦產科所接受的檢查均比較私隱，臨床教學過程中存在其特殊性[1-2]。一方面，隨著社會的發展和社會法制的健全，患者文化水平的全面提高，法律修養和維權意識也非常強烈，使患者愈來愈注重自己就醫的知情權和隱私權。基本上沒有病人愿意將自己的隱私成為教學內容的進行展示。在這種情況下，患者有權利拒絕參加臨床實踐的教學活動和研究，如果醫生與患者溝通不到位[3]，就可能引發醫患糾紛，甚至上升到需法律介入。在婦產科當中更為特殊的是很多患者拒絕男性醫生的接診，又沒有相關立法支持，這使得男實習生在婦產科的實習就變得尤為困難。且實習生經驗不足，常常會引起患者反感和不適。這對帶教老師的要求和醫患溝通的層次更高了，臨床不但要確保患者的安全和隱私，不能激發醫患矛盾，還要做到相應的實習，使得帶教困難較加大[3]。另一方面，醫學院校不斷擴招，學生人員在增加，醫院的教學條件雖然也較前有所提高，但總體的教學資源仍不足[4]。如何解決實習帶教仍然是醫學教育的關鍵，在此課題當中，應用了標準化病人和模擬人相結合的方法，并利用適當的教學方法，提高教學質量。

臨床教學質量是醫學院校的生命線，提高臨床教學質量是醫學生教學工作的重點，也是教學改革的重要目標。隨著教學改革的進步，目前“以學生為主體”的教學模式是廣大醫學教育者探索實踐的教改方向[5]。基于團隊的教學模式(Team Based Learning，TBL)是一種有助于促進學習者團隊協作精神、強調以實踐性為特點的新型教學模式。它改變了傳統教學模式中教師和學生的角色，強調以學生為主體，教師為主導，學生在教師的引導下自主學習。TBL的另一個特點是以團隊為基礎，以解決問題為目標，整個教學過程學生參與度高，有利于激發學生的學習興趣和積極性，因其獨特的優勢在歐美等發達國家的醫學教育中已經得到了廣泛的應用，通過實踐也收到較好的教學效果[6-9]。在TBL教學過程中利用學生主動學習、多人討論式學習和溝通互助式學習等多種學習形式，培養學生臨床技能，以團隊協作為基礎，提高學生分析問題、解決問題的能力、團隊合作和人際交往等綜合素質。

研究結果表明，實驗組的出科考試理論成績高于對照組,且在形成性評價中MiniCEX的評分高于對照組，實驗組帶教老師在考核過程中明顯可見到學生在面對患者更加從容和自信，證明TBL教學法的優勢。滿意度問卷調查顯示，雖然實驗組與對照組評分差異未見顯著性差異，但具體分數仍稍高于對照組，學生也普遍認為TBL的教學方法能更好的掌握知識。TBL的教學方法，帶教老師在課前一到兩周將學習內容、學習目標及相應的題目發放給學生，讓學生分組進行學習，在組長帶領下明確學習目標，通過查閱文獻、團隊內部相互討論、總結學習效果、通過帶教老師測試后進行難點的精講等，這些有利于對學生學習興趣的激發、自主學習能力的提高、培養團隊協作意識、提高查閱文獻的能力等，對以后的臨床應用也起到重要輔助作用。

婦產科實習生臨床實踐能力的培養是一個復雜的過程，需要結合多個實用的教學方法，通過反復練習，提高學生臨床實踐操作能力。結合團隊的教學模式和標準化病人及情景模擬，全方位對學生進行病例問診、查體、診療等全面鍛煉，這些方法能更好地培養學生全方位的能力，使學生能更快融入實踐，學習興趣更濃，學習效率更高，技能水平提高更快。此類團隊合作式教學(Team Based Learning，TBL)與臨床情景式教學相結合的教學方法對提高婦產科實習質量起到促進作用，值得推廣。