TBL結(jié)合情景模擬在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

肖智林，陳美芳，楊 梅，陳曉彬

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖南 長沙 410008)

醫(yī)生崗位勝任力包括了醫(yī)生的人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、臨床基本能力、團隊協(xié)作能力、持續(xù)學(xué)習(xí)能力、科研創(chuàng)新能力和公共衛(wèi)生服務(wù)能力等7個特征[1]。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)教育改革不斷深入，住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)顯著提升，但與崗位的實際需求仍有很大差距。當(dāng)前我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體制尚不完善，因此，以住院醫(yī)師的崗位勝任能力為核心，進行人才培養(yǎng)體制和教學(xué)體系的改革是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育改革的必然趨勢[2]。

傳統(tǒng)的住院醫(yī)師培訓(xùn)模式，教師僅憑借講授與示范的方法，向住院醫(yī)師灌輸知識，而住院醫(yī)師缺乏積極主動性，不能掌握與細(xì)化教學(xué)內(nèi)容，知識缺乏系統(tǒng)性，難以將理論和實踐結(jié)合起來[3-4]。TBL(Team-Based Learning)是以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和教學(xué)新模式，注重學(xué)習(xí)者團隊合作精神和自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[5]。醫(yī)學(xué)情景模擬教學(xué)是指利用各種模擬技術(shù)，再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)的工作場景，為學(xué)習(xí)者提供一個無風(fēng)險的學(xué)習(xí)臨床知識和技能的條件與環(huán)境，代替真實病人進行教學(xué)和實踐的教育方法[6]。基于心內(nèi)科住院醫(yī)師側(cè)重于臨床思維和臨床技能培訓(xùn)的特點，本研究通過將TBL與情景模擬相結(jié)合，以期提高臨床教學(xué)效果，培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維，提高分析問題、解決問題的能力，提升臨床應(yīng)變能力和團隊合作能力，為將來在臨床工作崗位能正確及時地處理心血管危急重癥夯實基礎(chǔ)。

一、對象與方法

(一)研究對象。

將2017年1月至2018年12月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院老年心內(nèi)科接受規(guī)范化培訓(xùn)的120名住院醫(yī)師隨機分為實驗組和對照組，每組60例。兩組在平均年齡、男女比例、入學(xué)成績及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課成績方面比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

(二)研究方法。

1.實驗組。采用TBL+情景模擬教學(xué)法，具體步驟：(1)課前準(zhǔn)備：帶教教師了解住院醫(yī)師在臨床工作中遇到的困難，選擇其中典型和常見的問題作為教學(xué)重點。帶教教師圍繞教學(xué)重點，根據(jù)心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求選擇臨床典型疾病，如冠心病、急性心肌梗死，并在課前鼓勵學(xué)生針對疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及診斷依據(jù)、治療等方面進行預(yù)習(xí)，多途徑搜集相關(guān)資料比如課件、指南、視頻、圖片等，以此加深學(xué)生對重要知識點的理解和體會。(2)課中練習(xí)：帶教教師先圍繞重要知識點組織學(xué)生進行小測驗(10道選擇題)，并針對該病種進行簡要地講解，然后設(shè)計一個場景進行情景模擬，團隊組員之間進行分工合作，結(jié)束后分別進行自我評價和團隊評價，并不斷改進完善。(3)課后檢驗：帶教教師重復(fù)進行之前的小測驗，并進行課程評價問卷調(diào)查，以促進課程質(zhì)量改進。

2.對照組。采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，教學(xué)重點與實驗組相同，理論教學(xué)采用大班教學(xué)，PPT授課，進行重點和難點的詳細(xì)講述，并在臨床中將理論教學(xué)內(nèi)容結(jié)合實際臨床病例進行教學(xué)，在疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及診斷依據(jù)、治療原則等方面對學(xué)生進行講解，加深學(xué)生對重要內(nèi)容的理解和記憶。

(三)培訓(xùn)效果評估。

每個月出科時，均對兩組住院醫(yī)師進行基礎(chǔ)理論考試和技能操作考核，各100分。并進行教學(xué)滿意度調(diào)查，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，從激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進臨床思維培養(yǎng)、提高團隊協(xié)作能力和溝通能力、鍛煉臨床操作技能、對該課程的掌握程度、加深了對知識的理解、認(rèn)同這種教學(xué)模式、將此課程所學(xué)知識運用到臨床實際8個方面進行調(diào)查。每項分為優(yōu)(4分)、良(3分)、中(2分)、差(1分)4個等級，滿分32分。

(四)統(tǒng)計學(xué)處理。

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，兩組計量資料比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

(一)兩組出科考核成績比較。

結(jié)果顯示，實驗組理論考試和技能操作考核成績均明顯高于對照組(見表1)。

表1 兩組出科考核成績比較(分，

注：*P<0.05

(二)兩組對教學(xué)效果的滿意度調(diào)查。

120份有效調(diào)查問卷結(jié)果顯示，實驗組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進臨床思維培養(yǎng)、提高團隊協(xié)作能力和溝通能力、鍛煉臨床操作技能、對該課程的掌握程度等8個方面各項打分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較(分，

注：*P<0.05

三、討 論

本研究通過將TBL與情景模擬相結(jié)合的大膽創(chuàng)新，從教育理念、課程設(shè)計、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和考核評價體系等多方面進行優(yōu)化整合，證實了TBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法較傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法更能提高住院醫(yī)師的臨床教學(xué)效果，提升其崗位勝任能力。

眾所周知，教學(xué)理念對教學(xué)起著指導(dǎo)和統(tǒng)率作用。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)不僅僅是培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)學(xué)技能，更注重的是培養(yǎng)同時兼?zhèn)鋵I(yè)知識、臨床能力和人文素質(zhì)的綜合型人才。TBL結(jié)合情景模擬的教學(xué)模式強調(diào)綜合素質(zhì)教育，強調(diào)理論與實踐、知識與創(chuàng)新、獨立思考與團隊協(xié)作的辯證統(tǒng)一，著重培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維、臨床溝通和應(yīng)變能力以及團隊合作能力，鼓勵自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新，為將來走上臨床崗位打下堅實的基礎(chǔ)。

在心血管的TBL結(jié)合情景模擬教學(xué)中，教學(xué)內(nèi)容改革主要是對該課程的內(nèi)容進行適當(dāng)調(diào)整、融會和貫通，由原來的單個章節(jié)內(nèi)容的見習(xí)，到多個章節(jié)內(nèi)容整合到一個具體的病例當(dāng)中，更注重對知識的靈活應(yīng)用，將臨床技能訓(xùn)練貫穿教學(xué)全過程。另外，整個過程中，我們還注重培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的醫(yī)德素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力，使他們形成良好的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德和職業(yè)態(tài)度，有助于在以后的臨床工作中建立彼此尊重信任、和諧的醫(yī)患關(guān)系。

傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法以知識灌輸?shù)姆绞綖橹鳎處熓侵黧w，住院醫(yī)師處于被動學(xué)習(xí)的局面，缺乏學(xué)習(xí)的積極性和主動性。多項研究已經(jīng)證實了醫(yī)學(xué)情景模擬教學(xué)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床技能、團隊合作和交流以及醫(yī)學(xué)生教育評估方面的有效性[6]。本研究中TBL的課堂形態(tài)以團隊小組的形式，以自學(xué)、思考、討論、交流互動等方式學(xué)習(xí)並解決問題，將學(xué)習(xí)的主導(dǎo)權(quán)還給住院醫(yī)師，教師的角色轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)的促進者與引導(dǎo)者，這樣的教學(xué)策略與模式不但能培養(yǎng)團隊精神與自主能力，還能更好地鞏固理論知識[5]。

綜上所述，以團隊小組學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，以模擬急救情景為載體，通過團隊醫(yī)護配合、模擬急救實戰(zhàn)，并結(jié)合案例討論的形式，在住院醫(yī)師層面，能夠激發(fā)他們主動學(xué)習(xí)的熱情，促進他們進行綜合、評鑒、創(chuàng)造等高層次思考，培養(yǎng)團隊合作的素養(yǎng)與相互尊重和溝通的技巧[7]，將書本理論知識融會貫通到臨床實踐，為將來勝任臨床崗位工作打下良好的基礎(chǔ)，值得在心血管住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用并推廣。