Mini-CEX結合情景模擬模式在住院醫師臨床思維競賽中的應用

張 進，楊 清，常 青，白 雪，王曉雪，張春菊，于 宏

(中國醫科大學附屬盛京醫院,遼寧 沈陽 110004)

臨床思維能力是住院醫師臨床崗位勝任力之一[1]，對學員臨床思維能力的培訓、考核和評價是住院醫師規范化培訓的重要內容。Mini-CEX(MINI-Clinical Evaluation Exercise)迷你臨床演練評估是評價臨床能力的一種重要手段，由Norcini等人[2]于1995年在傳統的CEX基礎上提出。2001年，ABIM(American Board of Internal Medicine)[3]將Mini-CEX評測指標重新修訂并制定相應評價標準，但因其需要真實病人配合，并不適合大規?？己嘶蚋傎悤r開展。情景模擬法也被稱為實地測試[4]，由美國心理學家茨霍恩(H.Haytshoyne)等首先提出，住培的臨床培訓及考核中曾被廣泛應用。將Mini-CEX與情景模擬法聯系在一起，簡單來說，就是用情景模擬臨床實踐過程，然后在該模擬環境中進行Mini-CEX，既規避了傳統Mini-CEX需要大量臨床病人配合的不可實現性又發揮了情景模擬和Mini-CEX的雙重優勢。因實際操作困難，籌備繁瑣，在住培培訓中可見個別報道，應用于競賽這種大型活動尚無報道。

借著承辦遼寧省住院醫師大賽的契機，中國醫科大學附屬盛京醫院首次將Mini-CEX結合情景模擬模式引入到住培臨床思維競賽中，并取得滿意效果。

一、“Mini-CEX結合情景模擬模式”的考核模式

1.模式構建。在出題專家組的帶領和指導下，選擇臨床極具代表性的病例，將住培教學任務中的相應知識內容融入病例，進行規劃和模擬情景，反復演練。(1)時間設計、場地布局。競賽總體時間設定為25分鐘。為參賽學員提供有效時間，又增加競賽的緊迫感及可觀賞性。場地布局還原臨床過程，將舞臺分為五個區域—問診區、查體區、開立檢查區、討論區及總結區，相互聯系又彼此分隔，充分在舞臺展現同時注意保護隱私(見圖1)。(2)競賽步驟。規定時間內，參賽學員分別執行問診、查體及開立醫囑、解讀補充、診斷及病例小結四項內容。問診站全部由SP(Standardized Patient)現場作答；查體站準備必要的設備及器材，由工作人員負責提供臨床陽性信息(如查體中SP無法展現出來的瞼結膜蒼白等)，查體過后該學員開立輔助檢查及化驗；第三位學員將解讀輔助檢查及化驗結果并對之前的診療過程進行補充；團隊商議后，第四位學員給出完整診斷并小結。

圖1 場地布局

2.籌備難點及解決方案。(1)病例選取。選取病例是由臨床常見的一個或者數個癥狀出發，從多個可能逐漸縮小范圍，逐步明確結論。病例完全來自臨床，可追溯、可復制，既要有廣度又要有深度，可以考察學員思維能力。(2)角色安排。SP可以體現病例真實性、更好地體現人文素養。培訓SP充分了解病例考核點，同時在不影響考核內容及比賽進程的前提下，設置“小陷阱”——適度表現焦慮抑郁、家屬打斷問診現場等，考察學員應變能力及人文素養。(3)查體設計。查體是考核重點及難點，利用SP來查體，存在暴露隱私等缺陷；SP均是正常人、無陽性體征，給考核帶來不便。設計中，籌備委員會決定，查體考核只要求完整度及完成度，對規范性不做剛性要求。對于陽性體征，專門設置一名工作人員舉牌，在學員檢查相應部位時，進行提示。(4)輔助檢查開立。既往模擬考試，輔助檢查的開立多采取客觀選擇題，簡單易于操作，但并不符合臨床實際，且選項有較強提示作用。為規避上述不足，委員會決定采取開放式答題形式，在比賽中，學員綜合問診及查體信息，人工書寫開立輔助檢查，還原臨床過程，體現臨床思維。(5)輔助檢查解讀。第三站根據學員開立的輔助檢查提供結果。因所有病例均來自于臨床，而學員開立檢查是開放的，有不可預知性，屬不可控因素，是籌備過程的難點。經反復探討，采取如下方案：如學員開立了事先已準備的檢查，則給出結果，如學員開立的檢查事先未準備，則以“該項檢查未回報”作為答案，避免出現前后矛盾。這需要工作人員與主持人默契配合，增加了籌備難度，需反復排練，但取得了良好效果。(6)診斷及病例小結。第四名學員需要明確診斷及小結，考核團隊協作及總結歸納能力，是臨床思維考核的關鍵點，設計過程相對簡單。

二、成績判定及評價

每一輪競賽結束，專業評委進行討論和總結，專家評委進行評價和給分。

1.評價難點及解決方案。該競賽模式主觀性較大，成績判定困難。評審專家組制定評分標準。評分表涉及問診技巧、體格檢查、輔助檢查開立解讀、診斷分析等客觀指標及溝通交流能力、人文關懷、職業素養及團隊合作能力等主觀指標，并根據總體表現進行綜合評價，計入總分。

2.成績分析。競賽結束后，針對各參賽隊的表現，利用雷達圖，進行成績分析(見圖2)。總體分析：遼寧省本屆參加住院醫師大賽的學員，問診、體格檢查技巧及診斷分析有待提高；學員整體輔助檢查分析能力、團隊協作能力、溝通交流能力及人文關懷表現良好。成績可以代表遼寧省整體住培水平，并為今后住培工作提供方向。經過成績對比，加深住培醫師對于相關病例的體會，扎實掌握病例涉及知識點。

圖2 第三屆遼寧省住院醫師大賽決賽各隊學員成績分析

三、Mini-CEX結合情景模擬模式在競賽考核中的意義

該模式可以模擬整個臨床過程，考察全面有效，值得推廣。住培醫師可以進入模擬臨床環境，且因全部病例均復制臨床，真實還原，實踐性強。住培醫師在競賽中需要將所學知識進行加工整合，構建解決臨床實際問題的思維體系。住培醫師在現場可以全程與患者(SP)充分溝通交流，直觀感受臨床思維，加深理解理論知識，有助于提高住培醫師的臨床思維能力，溝通能力、人文關懷、決策能力以及應對突發事件的能力。競賽同時考察了突發情況的處理，學員需及時發現并積極溝通，凸顯人文關懷，同時考核了對過程的熟練處理和局面的掌控，提升了住培醫師的崗位勝任力。

四、結 論

Mini-CEX結合情景模擬模式應用于臨床思維競賽，能夠有效考核住培醫師崗位勝任力。本次以考核學員臨床思維為主的全接診流程大規模競賽的開展在國內尚屬首次，為今后臨床技能競賽的舉辦提供了有益的經驗和參考。