康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)綜合結(jié)業(yè)考核效果滿意度調(diào)查分析

姜從玉，黃 慮，朱玉連，陳 嬋，周穎杰，王 蓓，白玉龍，姜昊文，吳 毅

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

2007年衛(wèi)生部推出了《專科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》[1]和《專科醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》[2]，上海市作為首批康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)地區(qū)，在這些年的摸索中逐步建立起相對(duì)成熟的考核制度和考試標(biāo)準(zhǔn)[3-7]。2010年后上海市六部委又聯(lián)合頒發(fā)《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法(試行)》，正式推行新的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[8]。在新的培訓(xùn)模式中，上海首次以“行業(yè)內(nèi)社會(huì)人”為理念，創(chuàng)建全市性的公共平臺(tái)，通過統(tǒng)一招錄和統(tǒng)一考核，來實(shí)現(xiàn)住培學(xué)員的同質(zhì)化，期望以提高整體醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)為途徑，全面提升各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力[9-10]。然而，在新的培訓(xùn)體系中康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理制度、規(guī)范化培訓(xùn)基地的審批和評(píng)估、規(guī)范化培訓(xùn)的師資條件和管理水平、規(guī)范化培訓(xùn)方法等方面，仍有一定的不足和差距。本研究旨在通過對(duì)近幾年參加上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核學(xué)員進(jìn)行調(diào)研，了解學(xué)員對(duì)綜合結(jié)業(yè)考核滿意度情況，并結(jié)合調(diào)研分析結(jié)果以及調(diào)研中暴露出的相關(guān)問題，提出切實(shí)可行的方案，以提高康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。選取2014-2017年在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師綜合結(jié)業(yè)考核考場(以下簡稱華山考場)參加考核的上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員為研究對(duì)象，共計(jì)70名納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵守住培管理規(guī)定，取得綜合結(jié)業(yè)考核資格者；完成既定培訓(xùn)時(shí)間和內(nèi)容者；自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未取得綜合結(jié)業(yè)考核資格者。

2.考生反饋意見調(diào)查問卷。在查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)上級(jí)文件的基礎(chǔ)上，結(jié)合上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師綜合結(jié)業(yè)考核特點(diǎn)，制定考生反饋意見調(diào)查問卷。調(diào)查問卷包括備選回答部分，自由回答部分。備選回答部分涉及技能考核總的形式、難度、范圍和完成度，以及考核病例分析內(nèi)容范圍和難度程度，備選答案分為四個(gè)等級(jí)。自由回答部分內(nèi)容包括：規(guī)培后有哪些體會(huì)和收獲；規(guī)培后發(fā)現(xiàn)自身有哪些不足，那些可以改進(jìn)；本次綜合結(jié)業(yè)考試體會(huì)，如考試的安排和形式(好的方面、不足的方面、可以改進(jìn)的方面)，以及本次考試能否很好地檢驗(yàn)2-3年的規(guī)培學(xué)習(xí)，有哪些好的建議等。本研究問卷經(jīng)過2013年7名考核學(xué)員的前期測評(píng)和修訂，能較好地反映康復(fù)醫(yī)學(xué)住培綜合結(jié)業(yè)考核的相關(guān)內(nèi)容，信效度較高。期望通過問卷了解考核學(xué)員對(duì)綜合結(jié)業(yè)考核的滿意情況，對(duì)學(xué)員的意見反饋表進(jìn)行分析，了解綜合結(jié)業(yè)考核的接受程度，考核中暴露出的相關(guān)問題，提出切實(shí)可行的方案，以提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。

3.調(diào)查方法。調(diào)查人員為華山考場考官秘書，系專門負(fù)責(zé)住培工作的專業(yè)人士，于2014年5月11日至2017年10月15日，共計(jì)7次結(jié)業(yè)考試，70名考生，共發(fā)放問卷70份，回收70份，有效問卷70份，有效回收率為100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Epidata 3.12軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)值及其百分比表示。顯著性水平ɑ=0.05。

二、結(jié) 果

1.一般資料。調(diào)研學(xué)員中女性學(xué)員有42人(60%)，男性學(xué)員有28人(40%)。學(xué)員年齡≤25歲有2人(2.9%)，26-30歲有61人(87.1%)，≥31歲7人(10%)。平均年齡(27.7±2.2)歲，女性(27.1±1.3)歲，男性(28.5±3.0)歲。

2.反饋意見匯總。住培學(xué)員對(duì)上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)綜合結(jié)業(yè)考核的滿意度和意見反饋匯總?cè)缦?見附表)。

附表 上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)綜合結(jié)業(yè)考核考生意見反饋匯總表[n(%)]

三、討 論

上海地區(qū)早在2002年就認(rèn)識(shí)到康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性，實(shí)施較為規(guī)范的臨床技能考核，目的是提高康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的實(shí)際臨床操作能力和解決臨床實(shí)際問題的能力，也標(biāo)志著上海地區(qū)第三代康復(fù)醫(yī)師的誕生[3-7]。2010年后上海國內(nèi)首次以“行業(yè)內(nèi)社會(huì)人”為理念正式推行新的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，標(biāo)志著上海地區(qū)第四代康復(fù)醫(yī)師的誕生[8,11-14]。

原有的康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考試制度一直延續(xù)到2013年才正式宣告結(jié)束。新的“行業(yè)內(nèi)社會(huì)人”的康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師從2012年開始陸續(xù)有學(xué)員結(jié)業(yè)，參加規(guī)范化綜合結(jié)業(yè)考核，2013年在華山考場參加康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核學(xué)員僅7人，到2017年11月，華山考場共接收8批次，77人次參加綜合結(jié)業(yè)考核。培訓(xùn)學(xué)員只有順利通過綜合結(jié)業(yè)考核，才能取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，而自2012年起，該證書被列為參加中級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格考試必備條件之一。這些規(guī)定與制度的確立，使規(guī)范化培訓(xùn)做到有專門機(jī)構(gòu)和專人負(fù)責(zé)、分層管理、責(zé)任明確，從組織形式上保證了培訓(xùn)工作的順利落實(shí)[9]，讓剛出校門的醫(yī)學(xué)生能以“行業(yè)內(nèi)社會(huì)人”的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的順利開展夯實(shí)了基礎(chǔ)[9-10]。

隨著培訓(xùn)工作的深入開展，上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師參加綜合結(jié)業(yè)考核學(xué)員逐年增加，如來華山考場參加綜合結(jié)業(yè)考試學(xué)員2013年7人，2014年9人，2015年21人，2016年和2017年都是20人，這和北京市康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師綜合結(jié)業(yè)考核分析研究顯示相似，雖然近年試題難度增加，區(qū)分度改善，考生的通過率卻也同步提高，表明隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)蓬勃發(fā)展、住院醫(yī)師培訓(xùn)逐漸規(guī)范，吸引了大量高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才進(jìn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[15]。

上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)綜合結(jié)業(yè)考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)的方式，分為臨床思維考核和臨床操作技能考核兩部分，下設(shè)綜合知識(shí)站(100道選擇題，含5%專業(yè)英語題，整卷知識(shí)點(diǎn)覆蓋全部輪轉(zhuǎn)科室)、心電圖及X線結(jié)果判讀站(20題，心電圖和X片題量各半)、病史采集站(完整地詢問病史，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人)、體格檢查站(全身體檢抽考部分，按照要求檢查相應(yīng)部位，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人)、病例分析站(一個(gè)病例，按規(guī)范進(jìn)行病例分析并回答4道相關(guān)問題)、臨床操作站(由考點(diǎn)準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化病人，按照要求完成一項(xiàng)康復(fù)診療技術(shù)操作，操作過程中體現(xiàn)人文關(guān)愛)，六個(gè)考站。

OSCE考核是目前國際上住院醫(yī)師考核多采用的考核方式，在考核中使用事先培訓(xùn)過的合格的標(biāo)準(zhǔn)化病人，其優(yōu)點(diǎn)在于采用標(biāo)準(zhǔn)化的方法評(píng)定病史采集技能、體格檢查和康復(fù)臨床操作技能，對(duì)于所有應(yīng)試者能更加公平公正。所以97.1%的學(xué)員認(rèn)為綜合結(jié)業(yè)技能考核總的形式較好，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病員的考核形式能夠很好接受和適應(yīng)，82.8%的學(xué)員認(rèn)為綜合結(jié)業(yè)技能考核總的難度適中，可以接受，97.1%的學(xué)員認(rèn)為綜合結(jié)業(yè)技能考核總的范圍翻蓋范圍適中可以接受。但是其缺點(diǎn)是這些標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)與資格認(rèn)證也需要嚴(yán)格規(guī)范，而且和真實(shí)病人還是存在一定的差距，因此在國內(nèi)尚未普及，如北京市的康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師綜合結(jié)業(yè)考核仍然使用實(shí)際患者，但是這樣考核存在一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，真實(shí)病人的病情容易變化，容易引起醫(yī)療意外出現(xiàn)，真實(shí)病人不能短時(shí)間用于考核大量的學(xué)員[15]。

綜合結(jié)業(yè)考核雖然能夠檢驗(yàn)學(xué)員對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)問題的解釋和概括能力，以及做出鑒別診斷和康復(fù)診療計(jì)劃的能力，同時(shí)考核學(xué)員同患者的溝通技能，但是考核當(dāng)中卻很難避免考官的主觀性，而且各位應(yīng)試者學(xué)員之間也可能存在不公平的現(xiàn)象。目前的“六站式”考核還遠(yuǎn)不能全面考察考核學(xué)員的各方面能力，今后可酌情增加對(duì)醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、查閱文獻(xiàn)、科研能力和平時(shí)成績等方面的考量，這也是本次調(diào)研部分學(xué)員想法和要求。本研究就發(fā)現(xiàn)80%的學(xué)員認(rèn)為綜合結(jié)業(yè)考核能夠較好地檢驗(yàn)2-3年的規(guī)培學(xué)習(xí)，10%認(rèn)為檢驗(yàn)程度一般。但是仍有10%的學(xué)員認(rèn)為不能檢驗(yàn)，這可能與學(xué)員所在培訓(xùn)基地的基礎(chǔ)條件和教學(xué)資源的不均衡性，以及以往在政策上對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并沒有嚴(yán)格要求，有些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視或恰逢住院醫(yī)師人員緊張的情況，致使輪訓(xùn)的住院醫(yī)師必須完成科室工作而無法進(jìn)行三年既定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，也有些住院醫(yī)師由于個(gè)人原因而未能完成住院醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)。導(dǎo)致部分學(xué)員在綜合結(jié)業(yè)考核中表現(xiàn)不佳，對(duì)綜合結(jié)業(yè)考核滿意度不夠。這也在本次調(diào)研中得到印證，發(fā)現(xiàn)72.9%的學(xué)員認(rèn)為技能考核有難度，但是仍能完成，5.7%的學(xué)員僅能部分完成，27.1%的學(xué)員認(rèn)為病例分析站內(nèi)容較深或太深，17.1%的學(xué)員認(rèn)為病例分析站難度較難或太難。這一點(diǎn)在北京市康復(fù)醫(yī)學(xué)綜合結(jié)業(yè)考核研究中也得到了印證，發(fā)現(xiàn)康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)理論考核的通過率較臨床技能的通過率稍高，某些住院醫(yī)師不能通過技能考核的主要原因是缺乏最基本的康復(fù)相關(guān)臨床技能培訓(xùn)，或是未重視規(guī)范化培訓(xùn)與考核，不能全面掌握相關(guān)的基本知識(shí)和基本技能，另外還可能與各培訓(xùn)基地的培訓(xùn)側(cè)重點(diǎn)不一致有關(guān)[15]。

2014年國家衛(wèi)計(jì)委對(duì)北京7家康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量評(píng)估，發(fā)現(xiàn)了培訓(xùn)基地的諸多管理不足[15]。例如各培訓(xùn)基地普遍存在的不足是康復(fù)治療操作技術(shù)的培訓(xùn)不到位，輪轉(zhuǎn)時(shí)間落實(shí)不到位；部分科室對(duì)規(guī)培細(xì)則執(zhí)行不到位，不能確保住院醫(yī)師在輪訓(xùn)期間完成既定的相關(guān)疾病的歷練和學(xué)習(xí)；部分培訓(xùn)基地因重視不夠或?qū)W員個(gè)人因素不能完成既定培訓(xùn)內(nèi)容；各培訓(xùn)基地的因?yàn)樽陨硖攸c(diǎn)，亞專業(yè)分布側(cè)重點(diǎn)不同，導(dǎo)致各基地培訓(xùn)的教學(xué)資源也不盡相同。相信這些情況在上海市15家康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化基地可能還是存在的，本次調(diào)研部分學(xué)員就提出部分培訓(xùn)基地僅有康復(fù)門診，沒有康復(fù)病房，或是僅有培訓(xùn)基地僅有骨科康復(fù)或是神經(jīng)康復(fù)，或是臨床技能培訓(xùn)空泛，缺乏實(shí)體臨床操作，需要加強(qiáng)對(duì)各康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行定期督導(dǎo)，督促各培訓(xùn)基地嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)培制度，落實(shí)住院醫(yī)師康復(fù)輪轉(zhuǎn)工作，加強(qiáng)康復(fù)技能的培訓(xùn)工作。另外由于現(xiàn)實(shí)中康復(fù)技能操作的限制，迫切需要建立臨床技能培訓(xùn)基地，充分利用現(xiàn)代高科技，通過智能模擬人等操作模具來開展培訓(xùn)工作[16]。

康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要較為完善和可行的培訓(xùn)模式，依托多個(gè)相關(guān)臨床科室的配合，也決勝于培訓(xùn)全程中各個(gè)環(huán)節(jié)的把控，才能確保康復(fù)醫(yī)師隊(duì)伍的整體素質(zhì)提升。因此，建議下一步要針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師培訓(xùn)，加大基地的動(dòng)態(tài)評(píng)估與管理，加強(qiáng)師資隊(duì)伍的培養(yǎng)與規(guī)范，完善規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)考核制度。