“醫(yī)者之心”教育模式促進(jìn)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)發(fā)展的實(shí)證研究

楊桂濤，鐘雁玲，黃碧玲，陳彥潼，劉子健，邱秀華

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041)

醫(yī)學(xué)教育改革中醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)備受重視。汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院(下文簡(jiǎn)稱“汕醫(yī)”)自2002年實(shí)施新教學(xué)模式改革以來(lái)一直高度重視醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育，于2013年在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步統(tǒng)整課程設(shè)置，詮釋并形成以“人文關(guān)愛(ài)Humanity、連理心Empathy、藝術(shù)服務(wù)Art、尊重他人Respect、團(tuán)隊(duì)精神Teamwork”為核心的醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)模式，被稱之為“醫(yī)者之心模式(HEART模式)”[1-2]。本文試圖從汕醫(yī)學(xué)生角度展開(kāi)實(shí)證研究，探究該模式對(duì)于醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)發(fā)展的促進(jìn)作用并提出對(duì)策與建議，以期拋磚引玉。

醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)是為適應(yīng)行業(yè)需求所應(yīng)具備的科學(xué)素養(yǎng)和人文素養(yǎng)的統(tǒng)一，包括專業(yè)素養(yǎng)、人文知識(shí)、職業(yè)態(tài)度、職業(yè)意識(shí)、職業(yè)道德和職業(yè)行為等方面[3-5]。

HEART模式圍繞醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)核心，目前共設(shè)置35門課程貫穿本科教育全過(guò)程，包括顯性課程(16門)、隱性課程(9門)和服務(wù)性學(xué)習(xí)(10項(xiàng))三種學(xué)習(xí)形式。其中15門必修課(含包括顯性課程8門，隱性課程6門和服務(wù)性學(xué)習(xí)1門)，20門選修課。

一、對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象。以汕醫(yī)2014-2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生為研究對(duì)象。研究對(duì)象知情自愿參加。

2.研究方法。2018年底采用分層隨機(jī)抽樣的問(wèn)卷調(diào)查和個(gè)別訪談。

3.問(wèn)卷的信效度分析。問(wèn)卷為自主設(shè)計(jì)問(wèn)卷，包括個(gè)人基本情況、課程參與及評(píng)價(jià)情況、職業(yè)素養(yǎng)發(fā)展情況三大部分。其中第二、三部分題項(xiàng)選項(xiàng)設(shè)置由“不符合或無(wú)法判斷”到“全部符合”符合程度遞增依次記為0-6分。

問(wèn)卷經(jīng)預(yù)調(diào)查并完善。對(duì)正式問(wèn)卷作信效度分析，顯示“課程評(píng)價(jià)情況”部分的總維度和分維度的α信度系數(shù)均大于0.9，KMO值為0.93，方差解釋率為68.76%；“職業(yè)素養(yǎng)發(fā)展情況”部分的總維度和分維度的α信度系數(shù)均大于0.8，KMO值為0.94，方差解釋率為64.32%。因此，該問(wèn)卷具有很好的信度和效度，符合測(cè)量學(xué)要求。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Shapiro-Wilk方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)卷的各個(gè)維度評(píng)分均不服從正態(tài)分布。本研究中，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括統(tǒng)計(jì)描述、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)、相關(guān)分析和多元線性回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

1.基本情況。通過(guò)問(wèn)卷星共回收481份問(wèn)卷，有效問(wèn)卷427份，有效率88.77%，其中2014級(jí)66份、2015級(jí)91份、2016級(jí)93份、2017級(jí)78份，2018級(jí)99份。隨機(jī)個(gè)別訪談共23名學(xué)生。

2.課程參與情況對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的影響。鑒于選修課能反映學(xué)生參與課程的自主意愿，因此以HEART模式中必修課門數(shù)作為反映學(xué)生參與HEART模式各類學(xué)習(xí)形式是否積極的分界，即學(xué)生參與門數(shù)多于各類學(xué)習(xí)形式必修課門數(shù)時(shí)均為“積極參與”，否則為“消極參與”。結(jié)果顯示，無(wú)論顯性、隱性課程還是服務(wù)性學(xué)習(xí)課程，積極參與的學(xué)生其專業(yè)素養(yǎng)、人文知識(shí)、職業(yè)意識(shí)和職業(yè)行為得分均高于消極參與的學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Mann-Whitney檢驗(yàn)，P<0.05)；而在職業(yè)態(tài)度和職業(yè)道德方面，這兩類學(xué)生群體則沒(méi)有顯著性差異(Mann-Whitney檢驗(yàn)，P>0.05)。

3.課程評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的影響。(1)課程評(píng)價(jià)與醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的相關(guān)分析。課程評(píng)價(jià)包括學(xué)生參與度、課程形式、課程內(nèi)容、教師表現(xiàn)、自我表現(xiàn)、課程收益等方面。問(wèn)卷調(diào)查中分別對(duì)HEART模式中顯性課程、隱性課程和服務(wù)學(xué)習(xí)三種學(xué)習(xí)形式各門課程做評(píng)價(jià)。采用斯皮爾曼(Spearman)相關(guān)分析，得到總課程評(píng)價(jià)總分及各維度(三大學(xué)習(xí)形式)總分與職業(yè)素養(yǎng)及其各維度得分的相關(guān)系數(shù)。結(jié)果顯示，顯性課程評(píng)價(jià)與職業(yè)行為和專業(yè)素養(yǎng)的相關(guān)性較高；隱性課程評(píng)價(jià)與專業(yè)素養(yǎng)、人文知識(shí)、職業(yè)行為、職業(yè)態(tài)度和職業(yè)道德的相關(guān)性較高；服務(wù)性學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)與職業(yè)態(tài)度、職業(yè)道德和職業(yè)行為的相關(guān)性較高。

三種學(xué)習(xí)形式的課程與職業(yè)素養(yǎng)總分的相關(guān)性大小依次為隱性課程、服務(wù)學(xué)習(xí)和顯性課程?？傉n程評(píng)價(jià)與職業(yè)素養(yǎng)各維度的相關(guān)性均高于單一課程與相應(yīng)職業(yè)素養(yǎng)各維度的相關(guān)性。具體如下(見(jiàn)附表)。在個(gè)別訪談中，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為HEART模式能促進(jìn)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)各方面的發(fā)展，尤其對(duì)于職業(yè)道德中的同理心和責(zé)任心、專業(yè)素養(yǎng)中的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床思維以及職業(yè)行為中人際溝通和團(tuán)隊(duì)合作等方面有很好的促進(jìn)作用。(2)課程評(píng)價(jià)與醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的多元線性回歸分析。將職業(yè)素養(yǎng)及各維度總分分別作為因變量，將顯性課程、隱性課程和服務(wù)性學(xué)習(xí)的評(píng)價(jià)得分分別作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量的引入水準(zhǔn)取α=0.05，剔除水準(zhǔn)取0.10。結(jié)果顯示，隱性課程評(píng)價(jià)是職業(yè)素養(yǎng)及各維度的獨(dú)立影響因素，服務(wù)學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)是職業(yè)意識(shí)、職業(yè)行為和職業(yè)道德的獨(dú)立影響因素，顯性課程評(píng)價(jià)不是職業(yè)素養(yǎng)的獨(dú)立影響因素。隱性課程評(píng)價(jià)對(duì)職業(yè)素養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)高于服務(wù)學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)。

附表 課程評(píng)價(jià)與醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的相關(guān)關(guān)系一覽表(n=427)

注：采用Spearman相關(guān)分析，P值均≤0.001；職業(yè)道德維度的分析排除2018級(jí)的調(diào)查數(shù)據(jù)

三、討 論

1.HEART模式促進(jìn)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)發(fā)展的作用廣泛存在。HEART模式能較為系統(tǒng)且多元化地促進(jìn)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)發(fā)展。這得益于HEART模式通過(guò)顯性課程、隱性課程和服務(wù)性學(xué)習(xí)三種形式確保醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)在本科階段得到全過(guò)程、沉浸式培養(yǎng)，使學(xué)生對(duì)醫(yī)生職業(yè)有更深刻的理解，更能明確人生目標(biāo)并作合理規(guī)劃。同時(shí)，學(xué)生在課程中習(xí)得醫(yī)學(xué)倫理、法律、心理學(xué)等人文學(xué)科知識(shí)，提高自身團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通能力和科研創(chuàng)新等能力，獲得更多感同身受的職業(yè)精神體驗(yàn)。不僅如此，學(xué)生參加的課程數(shù)量越多以及參與度越高，其職業(yè)素養(yǎng)的提高越能得到強(qiáng)化。

2.顯性課程、隱性課程和服務(wù)性學(xué)習(xí)形成HEART模式的有機(jī)整體。結(jié)果顯示，總課程評(píng)價(jià)與職業(yè)素養(yǎng)各維度的相關(guān)性均高于單一課程與職業(yè)素養(yǎng)各維度的相關(guān)性，這提示HEART模式的三大課程是一個(gè)有機(jī)整體，其有機(jī)結(jié)合所起到的效應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單一課程的效應(yīng)。這是由于職業(yè)素養(yǎng)教育具有養(yǎng)成性、情景性和統(tǒng)整性[6]的特點(diǎn)，而HEART模式中三種學(xué)習(xí)形式優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)且全程浸入式有序開(kāi)展，能更有效地促進(jìn)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)發(fā)展。

3.隱性課程是HEART模式的核心內(nèi)容。調(diào)查顯示，HEART模式中三種學(xué)習(xí)形式與醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)相關(guān)性程度由強(qiáng)到弱依次為隱性課程、服務(wù)性學(xué)習(xí)、顯性課程。其中，隱性課程是職業(yè)素養(yǎng)各維度的獨(dú)立影響因素，服務(wù)性學(xué)習(xí)是職業(yè)素養(yǎng)中職業(yè)行為、職業(yè)道德和職業(yè)態(tài)度的獨(dú)立影響因素?？梢?jiàn)隱性課程對(duì)職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)具有核心地位，原因是隱性課程是潛在的、作用持久的，其蘊(yùn)含于學(xué)生從醫(yī)學(xué)院到醫(yī)院、從理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的全過(guò)程，持續(xù)發(fā)揮作用。而服務(wù)性學(xué)習(xí)是HEART模式的重要組成部分，通過(guò)社區(qū)項(xiàng)目和多元化的志愿者活動(dòng)，學(xué)生參與社會(huì)實(shí)踐并自我反思，促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、社會(huì)實(shí)踐能力、溝通交流能力和尊重他人、同理心、社會(huì)責(zé)任感等醫(yī)德水平的提升[7]。

4.顯性課程是HEART模式中薄弱一環(huán)。顯性課程與職業(yè)素養(yǎng)的相關(guān)性在三大課程中最弱。在多因素分析中，顯性課程不是職業(yè)素養(yǎng)及各維度的獨(dú)立影響因素。這表明，顯性課程對(duì)職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的作用是有限的。究其原因，顯性課程多采用傳統(tǒng)大班授課且部分課程內(nèi)容單一、學(xué)時(shí)少，缺少師生互動(dòng)，這些均影響學(xué)生的參與度和積極性?？梢?jiàn)，改進(jìn)顯性課程是優(yōu)化HEART模式和醫(yī)學(xué)人文教育改革的重點(diǎn)。

四、建 議

綜上，HEART模式在促進(jìn)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)方面取得成效毋庸置疑，但仍應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化。不僅應(yīng)堅(jiān)持以隱性課程為核心、把服務(wù)性學(xué)習(xí)作為重要組成部分，更應(yīng)提高顯性課程教學(xué)效果。如，提高教師教學(xué)能力，鼓勵(lì)嘗試案例教學(xué)、情景教學(xué)等有利于學(xué)生引發(fā)共鳴、內(nèi)化情感的教學(xué)方法；鼓勵(lì)學(xué)生積極參與“醫(yī)者之心”課程。同時(shí)，學(xué)校應(yīng)從管理層面構(gòu)建學(xué)生、教師、學(xué)校和附屬醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的多元化長(zhǎng)效機(jī)制，激發(fā)各方積極性，提高教學(xué)效果。