MRS在腦膠質瘤術后放療前后中的應用價值

朱 虹 肖 鋒 羅 偉 薛 峰 王月琴 王洪林 李云海*

（上海復旦大學附屬腫瘤醫院閔行分院放療科，上海 200240）

神經膠質瘤現今仍是預后很差的一種中樞神經系統腫瘤，治療以外科手術為主，但其呈浸潤性生長，又多位于中樞神經系統比較重要的部位，很難對其進行徹底切除[1]。為進一步消除殘存腫瘤，放射治療是主要的輔助治療手段[2]。既往MRI用于腫瘤形態的判斷，但膠質瘤屬于放射低度敏感的腫瘤，放療后短期復查MRI，常無明顯形態學變化。故本研究通過MRS分析腦膠質瘤切除術后殘留病灶或術后殘腔周圍可疑強化區域的放療前后代謝產物的變化，探討MRS判定放療近期療效的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年9月至2016年9月在我院行腦膠質瘤術后放療的患者，均有術后切除病理證實，按WHO標準病理分級；術后存在明確的殘留病灶或術后殘腔周圍有可疑強化區域；既往無其他腦部腫瘤病史；分別在放療前、1周后行MRI平掃+增強+MRS檢查，定期隨訪。36例患者年齡為50（28～72）歲，其他一般資料見表1。

表1 36例患者的一般資料情況

1.2 檢查與治療方法

1.2.1 MRI、MRS檢查：患者在放療前、1周后使用西門子3.0T MAGNETOM Skyra磁共振儀進行T1WI、T2WI掃描及T1WI增強掃描+MRS檢查。在工作站對MRI增強后橫斷面T1上定位感興趣區以及對側鏡像區對應正常腦組織區，在腫瘤強化區和可疑強化邊緣區及對側正常腦組織區設置感興趣區域，分析獲得代謝圖、波譜圖、化學移位圖，獲得NAA、Cho、Cr波峰值，并計算Cho/NAA、Cho/Cr值。

1.2.2 放療方法：使用面模進行頭部固定定位，CT連續薄層3 mm增強掃描，傳入Pinnacle三維計劃系統，勾畫治療靶區：參照術前、術后的MRI片，靶區的勾畫參照指南[3]。三維計劃予調強技術，95%等劑量曲線包括PTV，采用6MV-X射線瓦里安直線加速器照射。放療同期口服替莫唑胺75 mg/m2增敏化療。

1.3 觀測指標：分析患者PFS、OS，分析放療前、后術后殘留病灶或術腔周圍強化區域代謝物MRS中NAA、Cho、Cr及其Cho/NAA、Cho/Cr是否有變化。

1.4 統計學方法：采用SPSS 19.0統計軟件，數據比較采用配對t檢驗，P＜0.05有統計學意義。生存時間由手術日期開始算，到患者死亡或末次隨訪時間結束。PFS、OS的計算采用Kaplan-Meier法。

2 結 果

患者均在放療后3個月內影像學評判療效，總緩解率占61.1%，疾病穩定占38.9%，總中位PFS11.5個月，中位OS為23個月。腦膠質瘤術后瘤床強化區放療后Cho值較放療前有所下降[放療前（10.32±5.55），放療后（9.26±3.78），P=0.046]，Cho/NAA值有所下降[放療前（3.52±2.14），放療后（3.30±2.24），P=0.016）]，而NAA、Cr、Cho/Cr放療前后無明顯變化（P＞0.05）。對側對照正常腦組織放療前后Cho、NAA、Cr、Cho/Cr、Cho/NAA均無統計學差異（P＞0.05）。

3 討 論

膠質瘤是顱內最常見的惡性腫瘤，約占顱內腫瘤的42%[4]。成人高級別膠質瘤的1年及5年生存率分別約為30%和13%[3]。手術作為主要的治療手段已被肯定，但其侵襲性生長方式是術后易復發的主要原因，需輔以放、化療。隨著磁共振技術發展，MRS應用于膠質瘤的診斷及治療評估中，其通過非損傷檢測活體組織內能量代謝、生化改變以及特定化合物定量分析，獲得腫瘤代謝邊界。

本組研究基于膠質瘤術后放療前、后MRI形態學變化較小，須經過較長時間觀察后才能確定其療效，故通過對殘留腫瘤強化區或可疑強化邊緣區放療前后代謝化合物的定量分析，早期判斷放療療效很有必要。本組研究得出36例腦膠質瘤術后放療后瘤床強化區的Cho、Cho/NAA數值變化有統計學差異，均有所下降（P值分別為0.046和0.016），考慮放療對腫瘤代謝活性有抑制作用，而其他項無統計學差異。

研究發現Cho是細胞膜磷脂代謝中間產物，若濃度升高，表示腫瘤細胞增殖活躍，反之意味腫瘤增殖減弱，腫瘤對治療反應可以Cho變化作為衡量標準[5]。Isobe等[6]比較腦膠質瘤患者放療前、放療后MRS的代謝變化，發現放療后Cho、NAA、Cr下降，得出Cho是評估放療后早期反應的有效標志物。類似研究提示膠質瘤放療后Cho、Cho/Cr、NAA/Cr值明顯較前下降，盡管MRI腫瘤的形態、大小未改變，但放療明顯抑制了腫瘤生長[7]。

本研究中Cho/NAA數值亦較放療前下降，Guo等[8]研究了18例膠質瘤患者MRS和組織病理學之間的對應關系，發現在高級別膠質瘤中，更高的Cho/NAA對應更高的MIB-1計數，Cho/NAA值為0.5、1.0、1.5和2.0時對應相應區域活檢標本腫瘤浸潤的概率分別為0.38、0.60、0.79、0.90，認為Cho/NAA和膠質瘤的浸潤相關。國內報道31例膠質瘤患者在接受放療后，近側瘤周水腫區域的Cho/NAA較放療前下降[9]。

本研究中膠質瘤MRS檢查中Cho、Cho/NAA值變化能顯示放療后的早期代謝變化，比MRI更早反映放療效果，值得臨床推廣運用。