風濕免疫科常見危重癥主要臨床特點分析

劉夢潔，周 瀛，謝長好，李志軍

(蚌埠醫學院第一附屬醫院風濕免疫科，安徽蚌埠 233004)

風濕免疫疾病是一類可累及骨、軟骨、肌肉、血管及各種軟組織的臨床難治愈的慢性病，主要包括系統性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕關節炎(RA)、強直性脊柱炎(AS)、干燥綜合征(SS)等。該類疾病常引起患者關節疼痛、腫脹、畸形等不適，甚至累及其他各臟器功能，一定程度上影響患者的生活質量，在身體、心理及經濟上都給患者帶來巨大壓力。若病情控制不佳，還可能危及生命。隨著風濕免疫科的發展，醫生對一般風濕免疫疾病的認識和治療水平有了更進一步提高，但對相關危重癥的特征尚缺乏認識。國外對風濕免疫科患者發生危重癥的相關危險因素已有較多研究，但國內關于風濕免疫科危重癥的影響因素研究甚少。本研究旨在了解近年風濕免疫科住院患者常見危重癥的主要特點，探討其發展成危重癥的主要原因及影響疾病轉歸的主要因素，為及時采取干預措施防治風濕免疫疾病發展成為危重癥，改善患者生存率提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集蚌埠醫學院第一附屬醫院2015年1月1日至2016年12月31日風濕免疫科收治的3 157例患者的臨床資料，包括姓名、性別、入院年齡、入院時間、出院時間、診斷、出院情況及是否為危重癥。危重癥的診斷標準參照文獻[1]，不符合診斷標準者予以剔除。轉歸的定義是病情的轉移和發展，比如病情的惡化或好轉，以及擴散或減輕，是指疾病發展的最后階段；預后的定義是在醫學干預條件下，根據經驗預測疾病的可能病程和結局，預后是一種可能性，主要指患者群體而不是個人。

1.2方法 記錄風濕免疫科危重癥患者的臨床資料，統計發生危重癥的病因構成及各種疾病發生危重癥的原因，分析影響其發展成為危重癥的主要危險因素。

2 結 果

2.1一般情況 本研究共納入3 157例風濕免疫疾病患者，男性患者占26.20%，女性患者占73.8%，男∶女為1∶2.82，患者年齡9～91歲，平均(45.91±1.68)歲；男性患者平均年齡(43.79±19.29)歲，最常見疾病為AS，女性患者平均年齡(46.66±15.77)歲，最常見疾病為SLE；男女性患者發病年齡差異有統計學意義(t=2.724，P<0.05)。在風濕免疫疾病的發病年齡分布上，45～59歲發病最多，18歲以下最好發的疾病為AS，18～45歲最好發SLE，45～59歲最好發RA，60歲及以上最好發骨質疏松癥(OP)，見表1。

2.2風濕免疫疾病總體病種分布情況 3 157例患者中，發病率最高的前十種疾病依次為SLE 795例(25.18%)、RA 740例(23.44%)、OP 487例(15.43%)、SS 438例(13.87%)、OA 356例(11.28%)、AS 258例(8.17%)、其他血清陰性脊柱關節病(包括反應性關節病、未分化關節炎、未分化脊柱關節病、銀屑病關節炎、炎癥腸病關節炎)215例(6.81%)、未分化結締組織病173例(5.48%)、痛風113例(3.58%)、血管炎78例(2.47%)。

表1 3 157例風濕免疫科住院患者一般情況

2.3195例危重癥患者的具體情況分析

2.3.1發生危重癥的195例患者常見病種構成 3 157例患者中195例發生危重癥，其中男40例、女155例，男∶女為1∶3.86，患者年齡12～82歲，平均(41.59±1.74)歲。發病主要病種構成依次為SLE 93例(47.69%)、RA 18例(9.23%)、痛風17例(8.72%)、血管炎10例(5.13%)、SS 7例(3.59%)、未分化結締組織病7例(3.59%)、血清陰性脊柱關節病5例(2.56%)、肌炎/皮肌炎3例(1.54%)、系統性硬化癥3例(1.54%)、OA 2例(1.03%)、AS 2例(1.03%)、其他(發熱待查、敗血癥、橫紋肌綜合征等)34例(17.44%)。在該病種中危重癥的發生率位居前3位的依次為：痛風(15.04%)、血管炎(12.82%)、SLE(11.7%)，見表2。

表2 195例危重癥患者的相關疾病

2.3.2位居前3的病種危重癥患者發病特征 93例SLE危重癥患者受累系統依次為：腎臟53例(56.99%)、合并感染45例(48.38%)、呼吸系統44例(47.31%)、循環系統38例(40.86%)、血液系統37例(39.78%)、神經系統19例(20.43)；17例痛風患者受累系統依次為：循環系統8例(47.06%)、呼吸系統7例(41.18%)、合并感染6例(35.29%)、腎臟4例(23.53%)、神經系統1例(5.88%)；10例血管炎患者受累系統依次為：腎臟7例(70.00%)、循環系統6例(60.00%)、呼吸系統5例(50.00%)、合并感染5例(50.00%)、血液系統3例(30.00%)、神經系統2例(20.00%)，見表3。

表3 位居前3的病種危重癥患者的臨床特征[n(%)]

2.3.3195例危重癥患者發病的季節特征 發病在春季的有39例(20.00%)，夏季49例(25.13%)，秋季40例(20.51%)，冬季67例(34.36%),見表4。

表4 195例危重癥患者各季節發病情況(n)

2.3.4危重癥患者年齡分布情況 195例危重癥患者中，18歲以下15例(7.69%)，主要病種為SLE；18～29歲42例(21.54%)，主要病種為SLE、多發性大動脈炎；30～44歲60例(30.77%)，主要病種為SLE、RA；45～59歲44例(22.56%)，主要病種為SLE、未分化結締組織病；60歲及以上34例(17.44%)，主要病種為RA、SLE和痛風。

2.3.5風濕免疫疾病患者發生危重癥的影響因素 采用非參數檢驗方法進行分析，結果顯示：(1)不同季節風濕免疫科患者危重癥發生率差異有統計學意義(χ2=13.74，P<0.01);(2)不同年齡段風濕科患者危重癥發生率差異有統計學意義(χ2=26.11，P<0.01)；(3)性別差異在危重癥發生率中無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 風濕免疫科住院患者發生危重癥的危險因素分析(n)

2.4危重癥患者的疾病轉歸 195例危重癥患者中病危占45.64%(89/195)，病重占54.36%(106/195)；經搶救無效死亡的患者占20.51%(40/195)，其中病危占60%(24/40)，病重占40%(16/40)；好轉出院占79.49%(155/195)；病危和病重患者死亡率差異有統計學意義(χ2=4.182，P<0.05)。死亡患者中31例均為SLE并多臟器損害，4例患者為RA并肺間質性病變，2例多發性肌炎并臟器損害(肝臟或腎臟或肺部)，1例SS并肝臟損害和肺間質病變，1例敗血癥，1例膿毒癥并發多臟器功能衰竭。

3 討 論

風濕免疫病是一種慢性炎癥疾病，累及多系統、多器官，發生危重癥可危及生命。本研究3 157例風濕免疫科患者女性多于男性，疾病構成中SLE占第一位，其次是RA、OP，血管炎、多發性(皮)肌炎，成人斯蒂爾病相對較少，占比均不到3%，由于很多少見病與罕見病，缺乏特異臨床表現和診斷標準，漏診誤診率較高，應引起重視。分析195例危重癥患者資料發現，彌漫性結締組織病(SLE、RA、SS等)合并多臟器損傷占大多數。每種疾病發生危重癥概率依次為：痛風(15.04%)，血管炎(12.82%)，SLE(11.70%)。該結果提示，臨床遇到疑為痛風、血管炎、SLE的患者，要全面評估患者一般情況，預防危重癥的發生。

痛風可致關節畸形，同時高尿酸沉積在腎臟、血管壁等破壞各個重要臟器，引起各種并發癥，但其危害往往被醫生和患者忽視。痛風是風濕免疫科少數可治愈的疾病之一[2]，但患者通常依從性差[3]、不按時隨訪，導致患者住院治療時大部分已發生多臟器功能受累。本研究發現，17例痛風危重癥患者中，13例(76.47%)患者伴有并發癥，且好發于秋冬季，最常見病因依次為合并循環系統受累(心衰、高血壓等)、呼吸系統受累(肺間質病變、肺部感染等)、合并感染、腎臟受累。BECKER等[4]研究發現幾乎所有受試者(87%)都有其他并發癥，包括高血壓(71%)，骨關節炎(42%)和腎臟疾病(44%)。痛風與死亡風險增加有關，主要原因是心血管疾病[5]，而降尿酸治療可有效改善疾病進程[6]。腎臟受累也較常見，一項研究證實，血尿酸每升高1 mg/dL，腎臟病風險增加71%，腎功能惡化風險增加14%[7]。高尿酸與血管、心臟、腎臟等不良預后密切相關，因此治療痛風時，積極監測患者各臟器情況，及時采取措施阻止損傷進展，例如控制尿酸、血壓、血糖及避免腎毒性藥物使用等，可能會減少痛風急性發作及并發癥的發生。

本組危重癥患者中血管炎有10例(5.13%)，6例發生于秋季，大多數有重要臟器受累或合并感染。相關文獻[8]報道AAV通常累及腎臟和肺，本組病例AAV有4例。據報道，多達30%腎臟受累的AAV患者最終發展為終末期腎病(ESRD)[9]。國外學者[10]報道，血管炎肺部受累多表現為肺間質病變和肺纖維化，影響血管炎患者長期預后，嚴重者進展成末期呼吸衰竭而死亡。一項長期隨訪研究表明，AAV第1年主要死亡原因是感染(48%)和活動性血管炎(19%)，1年后主要原因是心血管疾病(26%)，惡性腫瘤(22%)和感染(20%)。LA-CRETTE等[11]研究顯示，56%血管炎患者由于感染死亡法國一項長期研究[12]表明，血管炎合并感染與治療過程中免疫抑制劑及激素的使用有關。與普通人群相比，血管炎患者的感染率、惡性腫瘤和心血管事件發生率也有所增加，這些并發癥加重疾病進展，多系統受累使機體臟器功能代償能力不全，更易發生危重癥。因此，在血管炎危重癥患者管理中，臨床醫生應考慮疾病活動、各臟器 (特別是肺、腎) 損傷、高齡患者的合并疾病等多方面因素，控制并發癥是延緩血管炎疾病進展的關鍵所在。

與其他慢性病相比，SLE患者住院率較高，院內死亡率和機會性感染率亦很高[13]。本研究發現，SLE是占本科住院患者也是危重癥患者中構成比最大的病種。從疾病發病情況來看，狼瘡患者危重癥易發生在冬季和春季，且并發癥以腎臟受累(56.99%)最高，其次感染(48.38%)，呼吸系統(肺動脈高壓、肺間質病變、狼瘡性肺炎等47.31%)、循環系統(40.86%)受累等也是SLE常見并發癥。狼瘡性腎炎、肺動脈高壓、狼瘡腦病和多器官衰竭均是常見死亡危險因素。本研究經搶救無效死亡的危重癥SLE患者31例，大多數死亡是由于狼瘡病情進展引起重要器官(特別是腎臟、心肺、神經)受累或并發重癥感染，這與江蘇省一項隊列研究結果一致[14]，與國外報道[15]明顯不同。據CSTAR數據庫統計[16]，中國SLE患者受累臟器中腎臟更為常見(占47.4%)，且狼瘡腎炎導致的腎衰竭為SLE患者死亡重要原因之一，占全部死亡病例的14.4%，而感染是首位致死原因(30.1%)[17]。臨床上應積極進行藥物治療控制原發病，同時注意監測臟器受累的出現，有效實現早期識別和挽救生命的即時治療。

本研究發現，風濕免疫科患者危重癥發生率與年齡密切相關，30～44歲患者發展成為危重癥的比例最高(30.77%)；此外，與季節也密切相關，冬季發病率最高(34.36%)，其次為夏季(25.13%)，可能因冬季寒冷潮濕，容易發生呼吸道等部位感染有關，夏季可能因紫外線照射、空調病而導致疾病加重。本研究結果提示30～44歲風濕免疫疾病患者易發展成危重癥，冬季和夏季是主要危險季節期，故該年齡段和時間段應提高自我保健意識，臨床醫生應針對易感人群制定有效預防措施，來避免易感因素帶來的危害。

疾病有一個發生發展的過程，其發展的最后階段即轉歸。本研究分析195例危重癥患者臨床轉歸發現，搶救無效死亡的約占20.51%，其中60%為病危患者，且死亡患者中大部分為SLE合并神經系統、腎臟、心肺等多臟器受累。因此對于多臟器受累的病危患者，應時刻關注病情發展動態，積極控制原發病，兼顧治療并發癥，最大限度控制病情進展。本組有2例患者死因為感染所致的全身炎性反應(敗血癥和膿毒血癥)，因此風濕免疫科醫生需全面扎實地掌握內科基礎知識，才能很好地處理涉及多學科的風濕免疫科危重癥。

綜上所述，風濕免疫科危重癥發病率較高，轉歸較差。發病與年齡、季節密切相關，危重癥患者一般合并多臟器受損，病情變化快，病死率較高。作為臨床醫生，應擁有全面的醫學知識，加強對患者的健康教育，不能忽視任何風濕免疫病演變成急危重癥的危險因素，早期對這些危險因素進行有效干預，防止不良結局發生。本研究通過回顧性分析風濕免疫科住院危重癥患者的發病特點及轉歸可能影響因素，以期進一步提高該科室醫生診治危重癥患者的水平，由于相關數據的不完整性，暫時無法增加更多相關性分析，可后期進一步完善數據作單變量及多變量統計分析，提供更有價值的臨床信息，也對今后臨床相關研究有指導作用。