超聲多普勒子宮動脈血流監測診斷前置胎盤植入的研究

馬 飛，高小瞻，王 熙，韓 慶

(三峽大學第二人民醫院/宜昌市第二人民醫院超聲科，湖北宜昌 443000)

前置胎盤(placenta previa)是指孕28周后，胎盤位于子宮的下段，胎盤的下緣到達或完全覆蓋宮頸的內口，位置低于胎先露部。胎盤植入發生于子宮下段蛻膜完全或部分缺失。既往有剖宮產或前置胎盤史的孕產婦胎盤植入的風險更高。有研究報道，既往有1次和3次或更多次剖宮產史的孕產婦中，胎盤植入的發生率分別增加了24%和67%。為救治母兒生命而提前結束妊娠，會增加早產的發生率，且新生兒的存活率也會降低[1]。近年來前置胎盤發生率逐漸上升達 0.28%～2.00%[2]。隨著二孩政策開放，剖宮產率上升(包括選擇性剖宮產和早產)伴隨高齡孕產婦的增多，與前置胎盤有關的病例數量及其復雜程度在未來仍將持續上升[3]。

隨著影像技術的發展，前置胎盤可以及早診斷[4]。據最新的英國皇家婦產科醫師學院(RCOG)指南，現在應用于檢測前置胎盤的金標準是通過在妊娠20周時進行陰道超聲(TVS)來檢查其位置。如果在TVS檢查時懷疑胎盤植入，可以使用MRI來進一步評估。但國內前置胎盤伴出血患者一般難以接受這一做法，因此國內超聲醫師仍然選擇經腹部超聲進行檢查，增加了觀察的難度[5]。因此經腹部超聲準確診斷前置胎盤及植入，對產前臨床指導、干預及選擇合理分娩方式有重要意義。本研究擬通過經腹部超聲檢測前置胎盤患者子宮動脈血流，以期評估其在診斷前置胎盤植入的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年6月至2018年6月在本院婦產科門診隨訪以及住院的46例前置胎盤患者(在剖宮產分娩時，其中28例發現無胎盤植入，18例有胎盤植入，均經子宮切除標本病理證實)及30例正常妊娠孕產婦。所有納入對象在妊娠28～33周接受子宮動脈多普勒超聲檢查。排除標準：雙胎，孕婦合并心血管疾病，凝血功能障礙，子癇前期，甲狀腺功能障礙，腎病以及胎兒畸形等。

1.2方法

1.2.1問卷調查 對孕產婦進行一個簡單的問卷調查，包括年齡，末次月經，胎次，流產史，既往剖宮產史，以及是否曾經進行過任何子宮手術或采取任何避孕措施詳細記錄。跟蹤記錄分娩時的孕周。

1.2.2超聲多普勒檢查 通過使用具有寬頻探頭的GE Voluson E8記錄多普勒流速波形。孕婦仰臥位，將超聲探頭置于孕婦的腹股溝上方，彩色超聲多普勒血流成像圖需同時顯示子宮動脈和髂外動脈，在子宮動脈和髂外動脈相交處附近獲取子宮動脈的血流速度頻譜圖，進行測量時，使用小于30°的取樣角度。通過利用彩色多普勒在髂外動脈旁的交叉點進行子宮動脈的主要分支的識別。當獲得3個連續均勻波形時，測量子宮動脈參數子宮動脈阻力指數(UARI)、子宮動脈搏動指數(UAPI)，見圖1。

圖1 子宮動脈和髂外動脈相交處附近的子宮動脈血流速度頻譜圖

2 結 果

2.1與前置胎盤無植入組相比，前置胎盤植入組的孕產婦年齡中位數，既往分娩次數，流產次數和剖宮產次數明顯增加。兩組進行超聲監測的孕周沒有明顯差異。與前置胎盤無植入組的UAPI(0.57±0.12)相比，前置胎盤植入組的UAPI(0.51±0.08)顯著降低，(P=0.018)，見表1。

表1 前置胎盤無植入組和植入組特征參數

續表1 前置胎盤無植入組和植入組特征參數

2.2對年齡、流產次數、分娩次數、剖宮產次數及UAPI進行Logistic回歸分析，結果顯示兩次及以上分娩次數、剖宮產次數及UAPI是前置胎盤植入的獨立危險因素。2次及以上分娩次數，胎盤植入的優勢比為2.26(P=0.014)，既往剖宮產1次胎盤植入的優勢比為5.28(P=0.012)；剖宮產2次及以上，胎盤植入的優勢比為7.04(P=0.008)。UAPI每增加0.01，胎盤植入的優勢比降低0.93(P<0.01)，見表2。

表2 Logistic回歸分析確定母體特征和產科危險因素對胎盤植入的預測

表3 UAPI、母體特征及其組合診斷前置胎盤植入的準確性

母親特征：既往剖宮產，分娩次數，流產次數和年齡

2.3曲線下面積(AUC)評估UAPI、母體特征及其組合診斷前置胎盤植入的準確性。剖宮產次數曲線下面積為0.71，UAPI與剖宮產手術史結合可增加至0.76(P=0.042)。使用UAPI和母體特征的組合診斷前置胎盤植入物的AUC為0.79，差異無統計學意義(P=0.267)，見表3。

3 討 論

目前前置胎盤的檢查與診斷主要依靠超聲檢查，前置胎盤的診斷率大于95%，且超聲具有安全、無創、可重復性強等優點，但超聲檢查缺乏特異性診斷表現，尤其較為嚴重的是合并胎盤植入，前置胎盤是胎盤植入的獨立危險因素[6]，發生率高達 9.3%，可引起產時和產后大出血，嚴重危及母兒生命安全。

當子宮胎盤循環動脈血管阻力升高時，其上游的子宮動脈阻力也會增加，應用超聲評價其上游的子宮動脈阻力可以間接評價子宮胎盤循環阻力[7]。評價子宮動脈血管阻力的臨床常用指標有UAPI、UARI和子宮動脈血流頻譜是否出現舒張期切跡(見圖1)。當子宮胎盤血流阻力升高時，會表現為UAPI、UARI值升高，子宮血流頻譜出現舒張期切跡。在正常妊娠的情況下，子宮動脈的血流阻力會隨妊娠進展逐漸降低，而且子宮動脈血流頻譜出現舒張期切跡的發生率也明顯降低，當子宮動脈的血流阻力明顯增高和舒張期切跡持續存在時，則提示子宮胎盤循環血量不足，常常會導致妊娠并發癥和不良圍生兒預后[8]。子宮動脈血流將是反映前置胎盤患者胎兒宮內情況的一項新型指標。子宮動脈血流監測在孕期對預測子癇前期、胎兒宮內生長受限(IUGR)、胎盤早剝和死產等因胎盤供血供氧不足導致的宮內缺氧和不良圍生兒預后有較大的臨床應用價值[9]，目前已證實前置胎盤胎兒臍動脈波形異常較正常妊娠多見[10]，然而，胎盤植入與子宮動脈多普勒測量之間的關系尚未進行過研究。

本研究結果顯示，前置胎盤植入患者的UAPI降低；其次，超聲多普勒子宮動脈血流監測和母體特征，如剖宮產次數，分娩次數，流產次數和年齡，都是胎盤植入的重要預測因素。單獨的子宮動脈多普勒值可能不足以進行區分前置胎盤和胎盤植入，但是結合母體特征將提高診斷胎盤植入的準確性。