肺癌患者住院費用構成及其影響因素分析

王世華，文天才，張 長，何麗云△

(1.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700；2.中國人民大學，北京 100872)

肺癌(lung cancer)又稱原發性支氣管肺癌，是呼吸系統中常見的惡性腫瘤，主要發生在支氣管黏膜上皮細胞，少數發生在肺泡組織[1]。肺癌是全世界發病率和病死率最高的癌癥，嚴重威脅人類的身體健康。據國家癌癥中心發布的我國2011、2012、2013、2014年惡性腫瘤的發病和死亡情況，肺癌均居于首位，且每年呈現上升趨勢，至2014年，肺癌每年新發病例約78.1萬，死亡病例約62.8萬[2-5]。同時，高發病率和病死率使得肺癌患者的住院醫療費用不斷增加，給家庭和社會帶來了巨大的疾病負擔，已成為重大的公共衛生問題。因此，探討肺癌患者住院費用的構成及其影響因素，對我國醫療資源合理配置和完善我國相關醫療政策具有重要意義。本研究通過對某地區2015-2018年肺癌患者住院費用構成及其影響因素進行分析，為有效控制住院費用提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采集某地區2015-2018主要診斷為肺癌的住院患者的數據，其中中醫院40家，西醫院5家。數據包括人口學信息、住院信息、治療信息和費用信息4個部分。患者人口學信息包括性別、年齡、職業、婚姻等；住院信息包括醫院等級、醫院類型、醫療付費方式、實際住院時間、入院途徑、離院方式等；治療信息包括治療類別、使用醫療機構中藥制劑、使用中醫診療設備、使用中醫診療技術、辨證施護、合并其他疾病等；費用信息包括綜合醫療服務費、診斷費、治療費、手術費、康復費、西藥費、中藥費、其他費等。數據納入標準：年齡大于或等于18歲，出院西醫首要診斷疾病編碼(ICD-10)為C34，出院日期為2015年7月1日至2018年6月30日。排除標準：住院總費用為0元或經核查后認為是異常值的病歷。

1.2方法 對病歷數過少的類別進行合并：在醫療付費方式中，將“貧困救助”“商業保險”“其他社會保險”歸入“其他”中；在職業中，將“專業技術人員”“企業管理人員”“自由職業者”“個體”“無業人員”歸入“其他”中；在入院途徑中，將“其他醫療機構轉入”歸入“其他”中；在離院方式中，將“醫囑轉院”“醫囑轉社區/鄉鎮衛生院”歸入“醫囑離院”中。將所有病歷數據按住院總費用上四分位數分為高費用組和適度費用組[6-8]。

1.3統計學處理 利用SPSS 17.0對肺癌患者人口學信息、費用構成情況進行統計描述；針對住院總費用為高費用和適度費用兩組數據，對分類變量進行χ2檢驗，離散型變量進行秩和檢驗；利用R軟件將單因素分析結果(P<0.05)的變量納入Logistic回歸模型進行逐步回歸，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1基本情況 共收集住院病歷數據12 767份，患者中男7 785例(60.98%)，女4 982例(39.02%)，男女比例為1.56∶1；患者年齡最大100歲，最小28歲，平均(66.47±10.63)歲。住院總費用的下四分位數(P25)為5 586.69元，中位數(P50)為8 403.00元，上四分位數(P75)為14 467.57元，其中各項費用的構成情況見圖1。

圖1 各項費用占總費用的構成比(%)

2.2單因素分析 不同特征病歷之間的住院總費用單因素分析結果見表1。年齡、職業、婚姻、醫院等級、醫院類型、醫療付費方式、入院途徑、實際住院時間、離院方式、治療類別、實施臨床路徑、使用中醫診療設備、使用中醫診療技術、辨證施護、合并其他疾病等均具有統計學意義(P<0.05)。

表1 不同特征病歷間總費用單因素分析結果

a：包括專業技術人員、企業管理人員、自由職業者、個體、無業人員;b：包括貧困救助、商業保險、其他社會保險;c：包括其他醫療機構轉入;d：包括醫囑轉院、醫囑轉社區/鄉鎮衛生院

2.3不同醫院等級間實際住院時間的差異 在所有數據中，二級甲等醫院共有病歷175條，平均住院時間為(20.43±18.72)d；三級乙等醫院共有病歷152條，平均住院時間為(12.86±12.01)d；三級甲等醫院共有病歷12 440條，平均住院時間為(12.97±10.32)d，Kruskal-Wallis秩和檢驗結果見表4。

2.4Logistic回歸模型結果 將單因素結果具有顯著性意義的因素(16項)納入Logistic模型進行逐步回歸分析，結果顯示三級乙等醫院(OR=0.176)、三級甲等醫院(OR=0.455)發生高費用的風險低于二級甲等醫院；中西醫結合醫院(OR=0.039)、中醫專科醫院(OR=0.001)、中醫綜合醫院(OR=0.030)發生高費用的風險低于西醫專科醫院；隨著住院時間(OR=1.200)的增長，發生高費用的風險也隨之升高；中西醫結合治療(OR=1.758)和西醫治療(OR=2.006)發生高費用的風險要高于單純中醫治療；死亡病例發生高費用的風險高于醫囑離院病例(OR=1.355)；有合并疾病的病例發生高費用的風險要高于無合并疾病的病例(OR=1.163)。見表3。

表2 不同醫院等級間住院時間差異分析結果

表3 Logistic回歸模型結果

續表3 Logistic模型結果

a：包括專業技術人員、企業管理人員、自由職業者、個體、無業人員;b：包括貧困救助、商業保險、其他社會保險;c：包括其他醫療機構轉入;d：包括醫囑轉院、醫囑轉社區/鄉鎮衛生院

3 討 論

3.1肺癌住院患者費用構成情況 在肺癌住院費用構成中，藥費(西藥費、中藥費)占總費用的42.16%，診斷費占總費用15.58%，綜合醫療服務費占總費用10.08%，治療費占總費用6.47%，手術費(1.33%)和康復費(0.29%)僅占1.62%。占比最高的依然是藥費，其中西藥費(23.23%)占比要多于中藥費(18.93%)，手術費和康復費占比最低。這一結果與崔鑫宇等[9]研究結果一致，該研究對某三甲醫院肺癌出院病例住院費用構成及影響因素進行分析，發現藥品費占住院總費用的39.28%。且研究表明化療是治療肺癌的主要手段[10]，故藥費要遠遠高于手術費，且化療藥物一般價格較高，這可能是肺癌住院患者藥費占比一直居高不下的原因。

3.2肺癌住院患者總費用單因素分析χ2檢驗和Wilcox秩和檢驗的結果顯示，除去“性別”“使用醫療機構中藥制劑”兩個因素外，其他因素對總費用分類的影響均具有統計學意義。徐張燕等[11]對某三級腫瘤專科醫院肺癌住院醫藥費用與影響因素的研究也表明，性別對住院總費用的影響無統計學意義。

3.3醫院等級對住院費用的影響 醫院等級對住院費用有顯著性的影響，三級醫院發生高費用的風險要低于二級醫院。這一結果與多數研究不同：呂紅亮等[12]對四川省6家醫院16 866例肺癌患者住院費用的影響因素進行分析，在單因素方差分析中顯示不同醫院等級住院總費用間的差異具有統計學意義，在采用多元逐步回歸分析中，顯示不同醫院等級住院費用的差異不具有統計學意義；郁娟[13]運用遞歸系統模型和結構方程模型對蘭州市區醫院慢性阻塞性肺疾病患者的住院費用的影響因素進行分析，發現醫院等級是影響住院費用的重要因素，總效應值為0.568，三級醫院的平均住院費用是二級醫院的2.44倍。

根據現行物價管理部門規定，三級醫院的收費標準要高于二級醫院，且三級醫院較二級醫院綜合服務能力與診療水平要高，收治的患者病情復雜，故三級醫院住院費用應高于二級醫院。但本研究發現，不同醫院等級間平均住院時間的差異具有統計學意義，二級甲等醫院病歷的平均住院時間要遠遠高于三級醫院。且根據Logistic模型結果顯示，住院時間對住院費用有顯著性影響，隨著住院時間的增加，發生高費用的風險也會隨之增加，這可能是導致二級甲等醫院發生高費用比值比要高于三級醫院的原因。

3.4醫院類型對住院費用的影響 除綜合醫院外，不同醫院類型對住院費用也有顯著的影響，中西醫結合醫院、中醫專科醫院、中醫綜合醫院發生高費用的風險要遠小于西醫專科醫院。常精華[14]運用最小二乘法回歸對廣東省6家三甲醫院非小細胞肺癌患者的住院費用的影響因素進行分析，研究結果顯示，中醫院治療要比西醫院治療的住院費用低55.59%(P<0.01)，且中醫院治療的患者住院時間要比西醫院節省52.11%。

3.5治療類別對住院費用的影響 中西醫結合治療比單純中醫治療發生高費用的風險要高，可能由于與單純中醫治療相比，中西醫結合治療診斷費、手術及操作費、西藥費等費用較高，使得其發生高費用的比值比升高。而單純西醫治療發生高費用的風險要高于中西醫結合治療和單純中醫治療，可能與中醫在參與腫瘤治療的過程中，可以起到扶正祛邪的作用有關：在腫瘤術后，能夠提高患者身體機能，防止或減少復發、轉移，減少術后的并發癥；在腫瘤的放化療期間，能夠降低放化療的毒副總用，增強放化療的療效[15]。進而能夠縮短住院時間，減少一些不必要的治療費、手術操作費等費用，起到降低住院總費用的作用。

3.6實際住院時間、合并其他疾病、離院方式住院費用的影響 實際住院時間、合并其他疾病、死亡病例是影響住院費用的因素之一，這一結果與其他研究結果一致[16]。住院時間越長、合并其他疾病、離院方式為死亡的病例，發生高費用的風險就越高。住院時間越長、合并其他疾病、死亡病例，都反應肺癌患者病情更嚴重、更復雜，同時消耗的醫療資源越多，故發生高費用的風險也越高。

3.7本研究存在的不足 本研究數據多來源于中醫醫院或西醫醫院中醫科室，存在一定的偏倚，進而需要納入不同類型醫院或科室的病歷，對研究結果的代表性加以驗證和支持。同時本研究未考慮“手術和操作”“合并其他疾病的類型”等因素對住院費用的影響，需要做進一步的探索。