腦出血血腫穿刺引流術后顱內感染病原體分布及危險因素分析

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腦出血在中老年人群中發生率較高，且具有較高的殘疾率和死亡率，因此，發病早期實施行之有效的干預方法顯得十分重要。腦出血后血腫穿刺鉆孔引流術是最常用的外科治療手段之一，首先由Claude-Nicholas Le Cat于1744年報道[1]。血腫穿刺鉆孔引流相關感染是常見的并發癥，可導致并發癥發生率及死亡率的增加。據報道，血腫穿刺鉆孔引流相關感染的發生率在1%～45%[2]。本研究分析本院602例腦出血病人在鉆孔引流術后并發顱內感染的病原體分布及主要危險因素，為減少術后顱內感染提供研究依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月—2016年12月收治的符合血腫穿刺鉆孔引流術指證的腦出血病人602例。納入標準：①經影像學檢查證實的腦出血住院病人；②幕上性腦出血，出血部位位于基底節、丘腦、額葉、頂葉、顳葉，伴或不伴出血破入腦室；③根據多田公式計算出血量≥30 mL；④無嚴重的凝血功能障礙及嚴重心、肺、肝、腎疾病；⑤發病前不存在顱內感染的證據；⑥同意本手術，并簽署知情同意書。收集病人人口統計學資料，包括年齡、性別、基礎疾病、出血部位、血腫大小、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分及手術記錄等。主要觀察結果為30 d內顱內感染發生情況。顱內感染的診斷通過腦脊液白細胞數增多及培養陽性、血清炎癥標志物升高和臨床癥狀改變(包括發熱、腦膜炎和意識改變)而證實。

1.2 血腫穿刺鉆孔引流術及術后處理 在頭顱CT掃描的基礎上，為病人實施局部麻醉，根據CT定位穿刺點的位置和方向，盡可能規避重要血管，顱錐錐通顱骨后，硬腦膜針穿破硬腦膜，置入硅膠管，實現對血腫的引流。術后復查頭顱CT，經引流管向血腫腔注入5×104U尿激酶，促進血腫引流。術后常規護理，檢查包扎紗布有無滲漏，定期換藥。

1.3 統計學處理 使用SPSS 20.0統計軟件進行分析。在單變量分析中，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較感染和非感染病例的臨床變量。在多變量分析中，使用Cox回歸模型計算顱內感染的風險比(HR)，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 入選病人人口統計學資料 602例腦出血鉆孔引流術病人中，男347例，女255例，年齡30～82(62.36±12.07)歲；收縮壓(173±27)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(103±19)mmHg；血腫量(45.0±20.4)mL，GCS評分(9.4±3.4)分。其余資料見表1。

2.2 顱內感染病原體分布情況 602例接受腦出血后血腫穿刺鉆孔引流術病人中，發生術后顱內感染93例(15.4%)。腦脊液培養結果顯示，凝固酶陰性葡萄球菌30例(32.3%)，金黃色葡萄球菌21例(22.6%)，腸球菌屬11例(11.8%)，腸桿菌屬8例(8.6%)，其余為肺炎克雷伯氏菌、克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌、棒狀桿菌屬、鏈球菌屬等。

表1 602例腦出血鉆孔引流術病人的人口學特征

2.3 顱內感染相關因素分析 93例發生術后顱內感染的病人中，年齡大于60歲的病人顱內感染發生率為69.89%，拔管時間>3 d顱內感染發生率為81.72%，輸注尿激酶次數>2次顱內感染發生率為67.74%，出現局部切口滲漏的病人顱內感染發生率為91.40%，置管與腦室相通病人顱內感染發生率為65.59%，穿刺部位為腦實質的病人顱內感染發生率為63.44%。詳見表2。

表2 腦出血鉆孔引流術病人術后顱內感染的單因素比較 例(%)

多變量分析中，使用Cox回歸模型計算顱內感染的HR，結果顯示，與顱內感染風險增加獨立相關的因素包括：引流管放置時間>3 d[HR=4.57(3.12～6.45)，P=0.01]；病人年齡>60歲[HR=2.17(1.62～4.33)，P=0.03]；腦脊液切口局部滲漏[HR=3.07(2.11～5.27)，P=0.02]；尿激酶輸注次數>2次[HR=1.57(1.02～2.15)，P=0.04]；糖尿病、血腫大小、GCS評分、置管與腦室不相通以及穿刺部位與顱內感染無明顯關聯。

3 討 論

據報道，多種因素與腦出血后血腫穿刺鉆孔引流術相關顱內感染風險的增加有關，包括引流時間、腦脊液滲漏、潛在病因等[3-7]。降低顱內感染風險的因素包括加強護理，圍術期使用預防性抗生素及應用抗菌藥物包被導管等。目前，血腫穿刺鉆孔引流術相關顱內感染的觀察性研究主要是回顧性分析，前瞻性研究很少[2]。本研究使用前瞻性隊列研究，有助于確定感染率，評估文獻結果與臨床實踐的一致性，并確定與感染率增加相關的危險因素，為未來的臨床研究提供依據并有利于預防性措施的開發。

本研究發現，導管放置時間越長，感染率越高，原位導管>3 d的病人顱內感染發生率為81.72%，而原位導管≤3 d的病人僅為18.28%，Cox回歸模型中評估結果顯示，原位導管>3 d的病人發生顱內感染的風險較≤3 d病人升高。文獻研究顯示，導管放置時間越長，感染率越高[4-7]，與本研究結果一致。因此，在手術后留置導管的病人，在病情允許的情況下，應盡早切除導管，這可能有助于降低顱內感染的風險。另外，高齡也是重要的危險因素之一。由于腦出血病人大多年齡較大，自身免疫力和抵抗力水平出現了明顯下降，對各種細菌病毒的侵入抵抗能力低下，極容易引起術后感染。顱內感染后隨著腦脊液在病人顱內的循環擴散，也導致了顱內感染現象的進一步加劇，增加了病人的痛苦[3]。本研究發現，糖尿病、血腫大小、GCS評分等因素均與顱內感染無明顯關聯，結果與文獻報道[8-10]基本一致。

針對顱內感染的治療，醫護人員應細致觀察病人術后的病情變化，一旦發現病人出現頭痛和發熱現象，應注意排查腦脊液切口局部滲漏，必要時局部消毒并加縫切口。在誘發顱內感染的病原菌尚不明確的情況下，應選擇腦膜屏障通透性較好的抗菌藥物，在實施藥敏試驗后為病人用藥，確保病人的臨床癥狀能夠迅速消退，若病人用藥2周后臨床癥狀未得到明顯改善，應及時調整藥物類型和用量。近幾年，臨床上一般將靜脈輸注抗生素、腦室沖洗、靶內注射等作為防控鉆孔引流術后顱內感染的主要方法，這些方法能夠實現對病人手術切口部位的徹底清潔，且不會對病人神經組織造成創傷。趙修敏等[5]在研究中指出，在行鉆孔引流術的過程中，嚴格執行無菌操作流程，減少引流管與頭皮的接觸概率，盡早為病人拔除導管，采用加壓包扎方法對頭皮進行縫合，適當為病人靜脈輸注尿激酶，能夠有效預顱內感染的發生，提升治療效果。該研究與本研究結果具有一致性。

綜上所述，病人的年齡、拔管時間、尿激酶輸注次數、置管與腦室不相通、腦脊液切口局部滲漏以及穿刺部位與鉆孔引流術后顱內感染具有較強的相關性。因此，為了降低感染的發生率，應從以上幾方面入手，采取行之有效的防范策略。