改良Chevron截骨術聯合Akin截骨術治療中重度外翻的臨床分析

馮小兵 譚捷 吳常杰 李英祥 趙新動 閆幫楷

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①影像學結果顯示HVA≥30°，第1、2跖骨間角（inter?metatarsus angle,IMA）≥11°外翻診斷明確；②畸形進行性加重，經保守治療無效；③影響其他足趾，出現疊趾或者小趾囊炎；④獲得12個月及以上隨訪。

排除標準：①患有扁平足、類風濕性關節炎、痛風性關節炎或有創傷病史者；②合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、精神障礙或惡性腫瘤者；③妊娠及哺乳期婦女；④患有第一跖趾關節骨關節病者。

二、一般資料

根據納入與排除標準，選擇我院2015年1月至2017年1月收治的50例中重度外翻病人為研究對象，所有病人均符合《骨與關節損傷（第三版）》［6］中重度外翻診斷標準。

共50例（86足）病人納入研究，男10例（14足），女40例（72足）。行雙側矯形手術36例，單側手術14例，重度外翻合并第2趾錘狀趾畸形2例。

依據手術治療方式的不同，將其分為改良Chevron截骨治療組（20例，36病足）和聯合手術治療組（30例，50病足）。①改良Chevron截骨治療組：男4例，女16例；年齡為（41.23±3.67）歲（30～63歲）；身體質量指數（body mass index,BMI）為（23.55±4.37）kg/m2；病程為（2.90±0.27）年（1～4年）；病情分級：中度外翻16足，重度外翻20足。②聯合手術治療組，男6例，女24例；BMI為（23.62±4.26）kg/m2；年齡為（39.54±5.12）歲（30～69歲）；病程為（2.93±0.37）年（1～6年）；病情分級：中度外翻22足，重度外翻28足。聯合手術治療組病人與改良Chevron截骨治療組病人的一般資料如性別、年齡和BMI的比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

三、手術方法

病人平臥，神經阻滯麻醉，常規鋪單、消毒、下肢驅血、止血帶止血。

（一）改良Chevron截骨治療術

于第1、2跖骨頭間背側作一縱行2.0～3.0 cm皮膚切口，鈍性分離達趾近節基底部，切除收肌止點?！癓”型切開第一跖趾關節囊，將第一跖骨骨膜適當剝離。該手術方式的技術要點是使用微型擺鋸從第一跖骨遠端內側向跖骨干作一水平位“＜”型截骨，開口角度為45°，截骨完成后，將跖骨遠端向外側推移3～5 mm，第一跖骨內翻畸形得以矯正，同時截下“＜”型截骨面尖端內側多余的骨贅，植入截骨端的跖背側，使跖骨頭適當下沉，用2枚埋頭空心鈦合金螺釘固定截骨面，將內側關節囊緊縮縫合進一步維持趾在被矯正的位置。

（二）聯合Akin截骨治療術

在擬截骨位置近端，將一根1.6 mm的克氏針從內側穿至外側。該手術方式的技術要點是第1處截骨從內側到外側平行于克氏針，不間斷外側骨皮質，使用中號aggressive鋸片（不是fine鋸片），然后在距第1個截骨處2～5 mm做第2處截骨。選取12 mm螺釘固定截骨斷端。固定滿意后沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合并包扎切口，在第1、2趾蹼間放置分趾墊，無菌大紗布及繃帶“8”字包扎輔助固定，從而保持患足中立位。

（三）兩種手術方法的不同點

改良Chevron截骨治療術主要是矯正第1、2跖骨間角，而Akin截骨治療術主要是矯正遠端關節角。

（四）術后處理

切口采用多層紗布和繃帶包扎，患足制動，固定，穿前足減壓鞋，采用頭孢呋辛鈉注射液1.5 g（深圳信立泰，中國，靜脈滴注，每天2次）預防感染，特耐（輝瑞，美國）40 mg（每天1次）進行鎮痛處理。術后4周，拍攝患足正側位X線片，如果截骨處愈合，則可以拔出克氏針，指導病人主動活動趾。術后6周，可以正常行走。

四、觀察指標

應用美國足踝外科醫師協會（American Ortho?paedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能評分系統進行術后效果評定。分值為0～100分，包括主觀感覺和客觀評價，如疼痛（滿分40分），功能狀況（滿分45分）趾外觀（滿分15分），優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。

采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評估兩組病人術后患足疼痛度，滿分為10分，得分越高則疼痛越嚴重。

兩組病人分別于術前、術后1年拍攝足部X線片，測量其HVA和IMA。

應用自制病人手術滿意度調查表調查病人滿意度，分值為0～100分。

五、統計學處理

采用SPSS 17.0軟件（IBM公司，美國）進行統計學處理。計量資料以均數±標準差±s）的形式表示，組間年齡、BMI、術中出血量、手術時間、VAS評分、AOFAS評分、滿意度評分、HVA、IMA的比較采用獨立樣本t檢驗，性別、優良率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

病人術后隨訪12～20個月，平均16.3個月。聯合手術治療組病人的術中出血量為（33.75±5.27）ml，手術時間為（55.14±12.89）min，均高于改良Chevron截骨治療組［（12.88±4.75）ml，（27.67±10.12）min］，差異均有統計學意義（t=3.293，P=0.018；t=4.293，P=0.012）。

兩組病人術前VAS評分比較，差異無統計學意義（t=0.632，P=0.264）；兩組病人術后1周、術后1個月、術后1年的VAS評分均明顯低于術前（P均＜0.05）。聯合手術治療組術后1周、1個月、1年的VAS評分［（3.24±0.98）分、（2.17±0.45）分、（1.31±0.12）分］均優于改良Chevron組［（3.42±0.74）分、（2.57±0.36）分、（1.88±0.45）分］，差異均有統計學意義（t=2.267，P=0.028；t=2.991，P=0.017；t=2.542；P=0.021），見表1。

兩組病人術前的HVA、IMA比較，差異均無統計學意義（t=0.175，P=0.081；t=0.538，P=0.063），聯合手術治療組和改良Chevron截骨治療組術后的HVA和IMA均小于術前，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。聯合手術組術后的HVA、IMA均優于改良Chevron截骨治療組，差異均具有統計學意義（t=2.742，P=0.037；t=2.984，P=0.029），見表2。

兩組病人術前AOFAS評分，差異無統計學意義（t=0.284，P=0.139）；聯合手術治療組和改良Chevron截骨治療組術后的AOFAS評分均高于術前，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。聯合手術組術后的AOFAS評分均優于改良Chevron截骨治療組，差異均有統計學意義（t=3.342，P=0.012），見表3。聯合手術治療組病人滿意度評分為（91.67±4.12）分，改良Chevron截骨治療組為（75.32±5.91）分，兩組比較差異有統計學意義（t=3.943，P=0.007）。

表1 兩組病人手術前后VAS評分比較±s，分）

表1 兩組病人手術前后VAS評分比較±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

術后1年1.31±0.12*1.88±0.45*2.542 0.021組別聯合手術治療組改良Chevron截骨治療組t值P值患足（只）50 36--術前5.13±1.27 4.93±1.56 0.632 0.264術后1周3.24±0.98*3.42±0.74*2.267 0.028術后1個月2.17±0.45*2.57±0.36*2.991 0.017

聯合手術治療組病人AOFAS優良率為（88.89%（優22例，良10例，可3例，差1例），優于改良Chevron截骨治療組的66.00%（優23例，良10例，可12例，差5例），差異有統計學意義（χ2=7.274，P=0.032）。典型病例見圖1、2。

表2 兩組病人影像學資料比較（±s）

表2 兩組病人影像學資料比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

IMA患足（只）50 36組別聯合手術治療組改良Chevron截骨治療組t值P值術后8.31°±1.02°*7.59°±1.33°*2.984 0.029--HVA術前32.67°±10.24°34.67°±7.02°0.175 0.081術后12.67°±2.13°*10.42°±3.52°*2.742 0.037術前17.59°±1.52°18.07°±1.24°0.538 0.063

表3 兩組病人足踝功能AOFAS評分比較±s，分）

表3 兩組病人足踝功能AOFAS評分比較±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別聯合手術治療組改良Chevron截骨治療組t值P值患足（只）50 36--術前46.81±10.39 45.15±11.26 0.284 0.139術后81.21±9.24*62.22±6.42*3.342 0.012

討 論

圖1 病人，女，49歲，左足，自發性左足趾外翻疼痛，伴活動受限2年，加重2個月，予改良Chevron截骨治療 a：術前外翻X線片，左足趾外翻；b：術中定位；c：術后X線片，術后矯正有少許移位，沒有做到解剖復位

圖2 病人，女，36歲，右足，自發性右足趾外翻疼痛，伴活動受限3年，加重1個月，予改良Chevron截骨術聯合Akin截骨術治療 a：術前外翻X線片，右足趾外翻；b：術后X線片，術后矯正效果滿意

同時，我們還比較了兩組病人術前術后VAS評分，兩組病人術前VAS評分比較，差異無統計學意義（t=0.632，P=0.264）；然而術后1周，術后1個月和術后1年的隨訪中，聯合手術治療組的術后效果要優于單純Chevron截骨術組。另外，聯合手術治療組術后AOFAS評分、滿意度評分均高于改良Chev?ron截骨治療組，差異均具有統計學意義（P均＜0.05），研究結果說明從緩解病人疼痛方面和術后效果來看，聯合手術具有更好的效果。