螺紋外露對(duì)外固定架釘?shù)栏腥镜挠绊?/h1>
2019-04-10 01:08:38曹杰呂輝照趙楓龔冰南
骨科 2019年2期
曹杰 呂輝照 趙楓 龔冰南
外固定架釘?shù)栏腥驹谂R床上比較常見，臨床上主要通過釘?shù)雷o(hù)理和改進(jìn)螺釘材料來(lái)預(yù)防釘?shù)栏腥荆?］。外固定架置釘時(shí)螺紋可能位于皮外，也可能位于皮內(nèi)，螺紋外露與否對(duì)釘?shù)栏腥井a(chǎn)生影響，尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。我院自2003年12月至2017年1月采用單邊外固定架臨時(shí)固定治療脛腓骨開放性骨折332例，現(xiàn)對(duì)病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討螺紋外露對(duì)釘?shù)栏腥镜挠绊憽?/p>
資料與方法
一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛腓骨開放性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有單邊外固定架固定指征；③Schanz螺釘進(jìn)釘點(diǎn)皮膚完整。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①Schanz螺釘進(jìn)釘點(diǎn)皮膚損傷，包括擦挫傷、裂傷等；②合并大面積肌肉壞死，無(wú)保肢的指征；③合并嚴(yán)重血管損傷，無(wú)保肢的指征。
二、一般資料
回顧性分析2003年12月至2017年1月我院骨科共收治的脛腓骨開放性骨折病人332例，均采用單邊外固定架臨時(shí)固定。其中男220例，女112例；左側(cè)177例，右側(cè)155例；年齡為（33.4±2.6）歲（27～51歲）。受傷原因：摔傷120例，高處墜落傷42例，車禍傷135例，機(jī)器傷35例。按Gustilo分型：Ⅱ型79例，Ⅲ型253例。清創(chuàng)與手術(shù)時(shí)間為（182.4±27.9）min（62～214 min）。傷口閉合方式：二期縫合62例，植皮覆蓋50例，皮瓣轉(zhuǎn)移220例。外固定架固定時(shí)間為（76.3±9.2）d（66～93 d）。合并癥：糖尿病12例，營(yíng)養(yǎng)不良7例。合并傷：顱腦損傷8例，血?dú)庑?例，肋骨骨折11例，空腸破裂1例，鎖骨骨折4例，肱骨骨折12例，尺橈骨骨折6例，骨盆骨折1例，股骨骨折2例。
按螺釘?shù)穆菁y是否外露皮外，分為皮外組與皮內(nèi)組，其中皮外組164例，皮內(nèi)組168例，兩組年齡、性別、側(cè)別、外固定時(shí)間、Gustilo分型、清創(chuàng)與手術(shù)時(shí)間、傷口閉合方式及合并癥的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。
三、治療方法
手術(shù)在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行。清創(chuàng)傷口污染及壞死組織后，采用創(chuàng)口脈沖沖洗系統(tǒng)（WZ?WDS?01，寧波五洲醫(yī)療器械有限公司）反復(fù)進(jìn)行傷口沖洗。復(fù)位骨折后，選擇單邊組合式外固定架（常州奧斯邁醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行臨時(shí)固定，其中外固定Schanz螺釘直徑4.5 mm，材料為符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（international organization for standardization,ISO）5832?1的不銹鋼。外固定架置入脛骨前內(nèi)側(cè)，分別在距離骨折端2 cm以上的脛骨遠(yuǎn)近端皮膚完整處，作長(zhǎng)約0.5 cm縱行切口，鈍性分離筋膜及皮下組織直達(dá)骨面，插入適當(dāng)?shù)你@頭套筒，用直徑3.2 mm鉆頭進(jìn)行脛骨骨皮質(zhì)鉆孔，注意需鉆透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。取出鉆頭，通過套筒擰入已選好的Schanz螺釘，螺紋需到達(dá)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，根據(jù)術(shù)中需要確定螺紋外露與否。同樣方法分別在骨折遠(yuǎn)近端各置入2枚螺釘，2枚螺釘距離約3～5 cm。安裝釘夾和連接棒，確認(rèn)位置滿意后，鎖緊釘夾。傷口處理完畢后，針眼處無(wú)菌紗布覆蓋。術(shù)后按常規(guī)預(yù)防感染治療，每日酒精消毒針眼，無(wú)菌敷料敷蓋。開放創(chuàng)面愈合后，拆除外固定架，更換為鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定。
四、評(píng)價(jià)指標(biāo)
（一）釘?shù)烙锨闆r
根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Orgniazation,WHO）《外科手術(shù)部位感染的預(yù)防指南（2017）》［2］，將釘?shù)烙锨闆r分為3個(gè)等級(jí)。甲級(jí)：愈合優(yōu)良，組織無(wú)不良反應(yīng)。乙級(jí)：愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。丙級(jí)：切口有膿性分泌物。
（二）釘?shù)罍\表感染
取出Schanz螺釘前，術(shù)野常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，取出螺釘后，立即用無(wú)菌拭子提取釘?shù)罍\表組織內(nèi)的分泌物樣本，送細(xì)菌培養(yǎng)，記錄細(xì)菌菌種類型。
（三）釘?shù)郎畈扛腥?/p>
在淺表分泌物提取結(jié)束后，局部再次消毒鋪無(wú)菌巾，用20 ml注射器針頭深入釘?shù)乐边_(dá)骨隧道，抽取部分骨隧道內(nèi)容物，送細(xì)菌培養(yǎng)，并記錄細(xì)菌菌種類型。
五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
表1 皮外組與皮內(nèi)組一般資料比較
采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）的形式表示，組間年齡、外固定時(shí)間、清創(chuàng)與手術(shù)時(shí)間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別、側(cè)別、Gustilo分型、傷口閉合方式、合并癥、愈合等級(jí)、感染例數(shù)的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組間細(xì)菌構(gòu)成比采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié) 果
一、釘?shù)烙锨闆r比較
皮內(nèi)組釘?shù)烙系燃?jí)優(yōu)于皮外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.435，P=0.001），見表2。
表2 兩組間釘?shù)烙锨闆r比較（例）
二、釘?shù)栏腥厩闆r比較
皮外組淺表感染96例（占58.5%），皮內(nèi)組淺表感染101例（占60.1%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.086，P=0.769）。所有淺表感染均通過換藥痊愈。皮外組深部感染21例（占12.8%），皮內(nèi)組深部感染2例（占1.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.362，P=0.001）。皮外組1例深部耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，經(jīng)抗感染、換藥等治療后感染控制不佳，予二期行清創(chuàng)術(shù)后痊愈；皮外組與皮內(nèi)組其余感染病例均通過抗感染及換藥等治療后痊愈。外固定螺釘螺紋外露與內(nèi)置感染情況如圖1所示。
三、釘?shù)栏腥九cGustilo分型的關(guān)系
GustiloⅡ型淺表感染21例，GustiloⅢ型淺表感染176例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.685，P=0.001）；GustiloⅡ型病人未出現(xiàn)深部感染，GustiloⅢ型深部感染23例。
四、感染細(xì)菌學(xué)分析
皮外組與皮內(nèi)組釘?shù)栏腥揪越瘘S色葡萄球菌為主要菌種，分別占84.5%與82.5%，而且兩組間的細(xì)菌構(gòu)成比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.135，P＞0.05），見表3。
表3 兩組間釘?shù)栏腥镜募?xì)菌學(xué)比較
討 論
圖1 外固定螺釘螺紋外露與內(nèi)置 a：外固定螺釘螺紋外露皮外，釘?shù)郎僭S分泌物，周圍組織輕度炎性反應(yīng)；b：外固定螺釘螺紋內(nèi)置于皮下，周圍組織無(wú)明顯炎性反應(yīng)
釘?shù)栏腥臼峭夤潭ㄖЪ芄潭ǖ闹饕l(fā)癥之一，Jennison等［3］認(rèn)為釘?shù)栏腥究扇藶榉譃?個(gè)階段，①炎癥期：螺釘或外固定針由于材料刺激、皮膚壓迫或摩擦導(dǎo)致皮膚激惹，可引起皮膚的急性炎性反應(yīng)；②細(xì)菌定植期：細(xì)菌定植后可表現(xiàn)為釘?shù)捞幤つw紅腫疼痛、滲液增加，細(xì)菌培養(yǎng)常呈陽(yáng)性；③釘?shù)栏腥酒冢杭?xì)菌可侵入深層組織或骨組織，除有以上兩個(gè)階段的表現(xiàn)外，還伴隨全身感染癥狀或螺釘?shù)乃蓜?dòng)，大量流膿，細(xì)菌菌量明顯增加。國(guó)內(nèi)外針對(duì)釘?shù)栏腥镜难芯浚饕性谕夤潭葆數(shù)牟牧稀⑼繉踊蜃o(hù)理干預(yù)對(duì)感染的影響［4，5］。臨床上因個(gè)體差異、病情需要或醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣，Schanz螺釘?shù)穆菁y可能位于皮內(nèi)或皮外，而螺紋外露是否對(duì)釘?shù)栏腥居杏绊懮袩o(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。
一、螺紋外露對(duì)釘?shù)烙系挠绊?/h3>
Lagerquist等［6］認(rèn)為異物會(huì)延長(zhǎng)創(chuàng)傷愈合的炎癥階段、延遲創(chuàng)口收縮和上皮形成，是創(chuàng)傷愈合的物理屏障，也可能是感染的源頭。Britten等［7］對(duì)Ilizarov矯形病人進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)外固定釘?shù)赖难仔源碳こＲ姡蟛糠植粫?huì)造成嚴(yán)重后果。Ozkan等［8］也對(duì)美國(guó)的2013例Ilizarov外固定病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)釘?shù)啦涣加下始s為19%～23%。但Britten等［7］和Ozkan等［8］的研究對(duì)象均為光滑的外固定針，外固定的Schanz螺釘對(duì)釘?shù)榔つw的刺激是否類似尚不明確。
本研究中，螺紋置于皮內(nèi)時(shí)釘?shù)辣?jí)不良愈合率為 1.8%（3/168），這與 Ozkan等［8］的研究相似。Warme等［9］在對(duì)公山羊骨折外固定研究中發(fā)現(xiàn)，相同曲面的固定針對(duì)骨和軟組織的生物刺激效應(yīng)相似，所導(dǎo)致的組織壞死和炎性刺激也相似。筆者認(rèn)為螺紋置入皮下時(shí)，與皮膚接觸的螺桿和克氏針的曲面相似，所造成的組織損傷和刺激類似。螺紋外露時(shí)釘?shù)辣?jí)不良愈合率為14.6%（24/164），遠(yuǎn)高于皮內(nèi)組，螺紋外置不利于釘?shù)赖挠希@可能是因?yàn)槁菁y隨著肢體的活動(dòng)，對(duì)釘?shù)乐車つw組織形成反復(fù)的切割損傷，導(dǎo)致局部皮膚壞死或出血，使局部組織持續(xù)處于炎癥期和增殖期，抑制了組織的愈合。炎性刺激所產(chǎn)生的肉芽組織、血循環(huán)較差，對(duì)細(xì)菌定植的抵抗能力差，可能為釘?shù)栏腥韭裣码[患［10］。所以筆者認(rèn)為采用Schanz螺釘進(jìn)行外固定時(shí)，應(yīng)盡量將螺紋置入皮下或選擇短螺紋的螺釘，避免螺紋對(duì)釘?shù)乐車M織的干擾。
二、螺紋外露對(duì)釘?shù)栏腥镜挠绊?/h3>
國(guó)內(nèi)外對(duì)外固定釘?shù)栏腥韭实膱?bào)道差異較大。Cavusoglu等［11］報(bào)道1999年至2008年英國(guó)的外固定感染率為46.3%，但該研究中釘?shù)栏腥静皇且约?xì)菌學(xué)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，而是以釘?shù)兰t腫熱痛等炎性反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)，該感染率值得商榷。Cam等［12］對(duì)外固定架固定后可疑感染的病例進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，感染確診率僅為20.1%，但未區(qū)分是淺表還是深部感染。
本研究的總體淺表感染率為59.3%（197/332），高于文獻(xiàn)報(bào)道。在部分釘?shù)兰准?jí)愈合的病例中也檢出細(xì)菌，而且所有確診為淺表感染的病例均通過抗感染治療及換藥后痊愈，未造成嚴(yán)重后果。原因可能是由于釘?shù)谰植看碳ぃ诮饘倥c皮膚組織周圍形成環(huán)形腔隙，腔隙內(nèi)的炎性組織或滲出物容易導(dǎo)致細(xì)菌的定植，但在機(jī)體免疫力正常的情況下，定植的細(xì)菌需要達(dá)到一定的數(shù)量才會(huì)致病。同時(shí)筆者在該研究中發(fā)現(xiàn)螺紋置于皮外和皮內(nèi)時(shí)，淺表感染率分別為58.5%和60.1%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)與螺紋置于皮外形成的螺旋釘?shù)老啾龋m然螺紋置入皮內(nèi)形成的光滑釘?shù)烙兄诒Ｗo(hù)周圍皮膚組織，但在淺表區(qū)域的保護(hù)作用較弱，無(wú)法阻擋細(xì)菌的定植，但可能有助于減少淺表區(qū)域定植的細(xì)菌數(shù)量，進(jìn)而降低深部感染的概率。上述推測(cè)通過深部感染率的研究獲得部分印證。皮外組深部感染率達(dá)到12.8%，而皮內(nèi)組則僅有1.2%，原因除了淺表區(qū)域細(xì)菌數(shù)量不同，可能還與螺紋外露時(shí)與周圍軟組織形成的螺旋腔隙寬度較大，深部組織通過該腔隙與外界接觸提升感染概率有關(guān)。而且由于肢體的活動(dòng)，外露的螺紋與皮膚組織反復(fù)切割，可能導(dǎo)致釘?shù)乐車つw組織的壞死及繼發(fā)的炎癥、滲出，局部抗感染能力下降，這也更加容易導(dǎo)致細(xì)菌向深部轉(zhuǎn)移。所以選擇Scanz螺釘時(shí)應(yīng)盡量選擇短螺紋螺釘，螺釘盡量沒入皮下層，減少螺紋對(duì)皮膚組織的切割。同時(shí)，在圍手術(shù)期應(yīng)提高對(duì)螺紋外露病人的釘?shù)栏腥咀o(hù)理級(jí)別，加強(qiáng)釘?shù)赖目垢腥咀o(hù)理，必要時(shí)可以使用抗生素類隔離藥膏保護(hù)釘?shù)馈?/p>
本研究中發(fā)現(xiàn)，GustiloⅢ型的淺表感染率和深部感染率均明顯高于GustiloⅡ型骨折，這與Elniel等［13］的研究結(jié)論相似。Elniel發(fā)現(xiàn)GustiloⅢ型的外固定釘?shù)栏腥韭蕿?2%～79%，而GustiloⅡ型和Ⅰ型的釘?shù)栏腥韭蕛H為17%～30%和1%～3%，文獻(xiàn)中觀點(diǎn)認(rèn)為創(chuàng)傷時(shí)的組織損傷及壞死程度決定局部血循環(huán)情況，血循環(huán)的破壞導(dǎo)致傷口抗感染能力下降。由于肌肉組織具有豐富的血循環(huán)，可以有效抵御細(xì)菌向深部組織侵襲，所以Scanz螺釘由肌肉豐富的小腿外側(cè)入路可能也是不錯(cuò)的選擇，但需要更多數(shù)據(jù)研究進(jìn)一步支持。
三、螺紋外露對(duì)細(xì)菌菌種的影響
與開放性外傷相似的是，本研究中皮內(nèi)組與皮外組感染的主要菌種為金黃色葡萄球菌，分別占82.5%與84.5%。雖然大部分感染均能通過抗感染治療和換藥痊愈，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果，但皮內(nèi)組仍出現(xiàn)1例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，通過復(fù)雜的手術(shù)處理后痊愈。所以筆者認(rèn)為，在取出外固定螺釘時(shí)，如發(fā)現(xiàn)釘?shù)乐車忻黠@的炎性反應(yīng)肉芽，不應(yīng)簡(jiǎn)單歸結(jié)為螺釘異物反應(yīng)，建議常規(guī)行深部和淺部細(xì)菌培養(yǎng)，避免深部感染的嚴(yán)重后果，尤其對(duì)螺紋外露的病例應(yīng)更為重視。
綜上所述，外固定時(shí)螺釘?shù)穆菁y外露，會(huì)影響釘?shù)乐車M織的愈合，而且增加深部感染的概率，臨床上應(yīng)盡量將螺紋置入皮下或選擇短螺紋螺釘。但本研究也存在不足，未對(duì)螺紋造成的釘?shù)佬螒B(tài)進(jìn)行研究，也未進(jìn)行釘?shù)纼?nèi)定植細(xì)菌菌落總數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)其與深部感染的相關(guān)機(jī)制尚不完全明確，需進(jìn)一步深入研究。
曹杰 呂輝照 趙楓 龔冰南
外固定架釘?shù)栏腥驹谂R床上比較常見，臨床上主要通過釘?shù)雷o(hù)理和改進(jìn)螺釘材料來(lái)預(yù)防釘?shù)栏腥荆?］。外固定架置釘時(shí)螺紋可能位于皮外，也可能位于皮內(nèi)，螺紋外露與否對(duì)釘?shù)栏腥井a(chǎn)生影響，尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。我院自2003年12月至2017年1月采用單邊外固定架臨時(shí)固定治療脛腓骨開放性骨折332例，現(xiàn)對(duì)病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討螺紋外露對(duì)釘?shù)栏腥镜挠绊憽?/p>
資料與方法
一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛腓骨開放性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有單邊外固定架固定指征；③Schanz螺釘進(jìn)釘點(diǎn)皮膚完整。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①Schanz螺釘進(jìn)釘點(diǎn)皮膚損傷，包括擦挫傷、裂傷等；②合并大面積肌肉壞死，無(wú)保肢的指征；③合并嚴(yán)重血管損傷，無(wú)保肢的指征。
二、一般資料
回顧性分析2003年12月至2017年1月我院骨科共收治的脛腓骨開放性骨折病人332例，均采用單邊外固定架臨時(shí)固定。其中男220例，女112例；左側(cè)177例，右側(cè)155例；年齡為（33.4±2.6）歲（27～51歲）。受傷原因：摔傷120例，高處墜落傷42例，車禍傷135例，機(jī)器傷35例。按Gustilo分型：Ⅱ型79例，Ⅲ型253例。清創(chuàng)與手術(shù)時(shí)間為（182.4±27.9）min（62～214 min）。傷口閉合方式：二期縫合62例，植皮覆蓋50例，皮瓣轉(zhuǎn)移220例。外固定架固定時(shí)間為（76.3±9.2）d（66～93 d）。合并癥：糖尿病12例，營(yíng)養(yǎng)不良7例。合并傷：顱腦損傷8例，血?dú)庑?例，肋骨骨折11例，空腸破裂1例，鎖骨骨折4例，肱骨骨折12例，尺橈骨骨折6例，骨盆骨折1例，股骨骨折2例。
按螺釘?shù)穆菁y是否外露皮外，分為皮外組與皮內(nèi)組，其中皮外組164例，皮內(nèi)組168例，兩組年齡、性別、側(cè)別、外固定時(shí)間、Gustilo分型、清創(chuàng)與手術(shù)時(shí)間、傷口閉合方式及合并癥的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。
三、治療方法
手術(shù)在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行。清創(chuàng)傷口污染及壞死組織后，采用創(chuàng)口脈沖沖洗系統(tǒng)（WZ?WDS?01，寧波五洲醫(yī)療器械有限公司）反復(fù)進(jìn)行傷口沖洗。復(fù)位骨折后，選擇單邊組合式外固定架（常州奧斯邁醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行臨時(shí)固定，其中外固定Schanz螺釘直徑4.5 mm，材料為符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（international organization for standardization,ISO）5832?1的不銹鋼。外固定架置入脛骨前內(nèi)側(cè)，分別在距離骨折端2 cm以上的脛骨遠(yuǎn)近端皮膚完整處，作長(zhǎng)約0.5 cm縱行切口，鈍性分離筋膜及皮下組織直達(dá)骨面，插入適當(dāng)?shù)你@頭套筒，用直徑3.2 mm鉆頭進(jìn)行脛骨骨皮質(zhì)鉆孔，注意需鉆透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。取出鉆頭，通過套筒擰入已選好的Schanz螺釘，螺紋需到達(dá)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，根據(jù)術(shù)中需要確定螺紋外露與否。同樣方法分別在骨折遠(yuǎn)近端各置入2枚螺釘，2枚螺釘距離約3～5 cm。安裝釘夾和連接棒，確認(rèn)位置滿意后，鎖緊釘夾。傷口處理完畢后，針眼處無(wú)菌紗布覆蓋。術(shù)后按常規(guī)預(yù)防感染治療，每日酒精消毒針眼，無(wú)菌敷料敷蓋。開放創(chuàng)面愈合后，拆除外固定架，更換為鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定。
四、評(píng)價(jià)指標(biāo)
（一）釘?shù)烙锨闆r
根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Orgniazation,WHO）《外科手術(shù)部位感染的預(yù)防指南（2017）》［2］，將釘?shù)烙锨闆r分為3個(gè)等級(jí)。甲級(jí)：愈合優(yōu)良，組織無(wú)不良反應(yīng)。乙級(jí)：愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。丙級(jí)：切口有膿性分泌物。
（二）釘?shù)罍\表感染
取出Schanz螺釘前，術(shù)野常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，取出螺釘后，立即用無(wú)菌拭子提取釘?shù)罍\表組織內(nèi)的分泌物樣本，送細(xì)菌培養(yǎng)，記錄細(xì)菌菌種類型。
（三）釘?shù)郎畈扛腥?/p>
在淺表分泌物提取結(jié)束后，局部再次消毒鋪無(wú)菌巾，用20 ml注射器針頭深入釘?shù)乐边_(dá)骨隧道，抽取部分骨隧道內(nèi)容物，送細(xì)菌培養(yǎng)，并記錄細(xì)菌菌種類型。
五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
表1 皮外組與皮內(nèi)組一般資料比較
采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）的形式表示，組間年齡、外固定時(shí)間、清創(chuàng)與手術(shù)時(shí)間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別、側(cè)別、Gustilo分型、傷口閉合方式、合并癥、愈合等級(jí)、感染例數(shù)的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組間細(xì)菌構(gòu)成比采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié) 果
一、釘?shù)烙锨闆r比較
皮內(nèi)組釘?shù)烙系燃?jí)優(yōu)于皮外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.435，P=0.001），見表2。
表2 兩組間釘?shù)烙锨闆r比較（例）
二、釘?shù)栏腥厩闆r比較
皮外組淺表感染96例（占58.5%），皮內(nèi)組淺表感染101例（占60.1%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.086，P=0.769）。所有淺表感染均通過換藥痊愈。皮外組深部感染21例（占12.8%），皮內(nèi)組深部感染2例（占1.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.362，P=0.001）。皮外組1例深部耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，經(jīng)抗感染、換藥等治療后感染控制不佳，予二期行清創(chuàng)術(shù)后痊愈；皮外組與皮內(nèi)組其余感染病例均通過抗感染及換藥等治療后痊愈。外固定螺釘螺紋外露與內(nèi)置感染情況如圖1所示。
三、釘?shù)栏腥九cGustilo分型的關(guān)系
GustiloⅡ型淺表感染21例，GustiloⅢ型淺表感染176例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.685，P=0.001）；GustiloⅡ型病人未出現(xiàn)深部感染，GustiloⅢ型深部感染23例。
四、感染細(xì)菌學(xué)分析
皮外組與皮內(nèi)組釘?shù)栏腥揪越瘘S色葡萄球菌為主要菌種，分別占84.5%與82.5%，而且兩組間的細(xì)菌構(gòu)成比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.135，P＞0.05），見表3。
表3 兩組間釘?shù)栏腥镜募?xì)菌學(xué)比較
討 論
圖1 外固定螺釘螺紋外露與內(nèi)置 a：外固定螺釘螺紋外露皮外，釘?shù)郎僭S分泌物，周圍組織輕度炎性反應(yīng)；b：外固定螺釘螺紋內(nèi)置于皮下，周圍組織無(wú)明顯炎性反應(yīng)
釘?shù)栏腥臼峭夤潭ㄖЪ芄潭ǖ闹饕l(fā)癥之一，Jennison等［3］認(rèn)為釘?shù)栏腥究扇藶榉譃?個(gè)階段，①炎癥期：螺釘或外固定針由于材料刺激、皮膚壓迫或摩擦導(dǎo)致皮膚激惹，可引起皮膚的急性炎性反應(yīng)；②細(xì)菌定植期：細(xì)菌定植后可表現(xiàn)為釘?shù)捞幤つw紅腫疼痛、滲液增加，細(xì)菌培養(yǎng)常呈陽(yáng)性；③釘?shù)栏腥酒冢杭?xì)菌可侵入深層組織或骨組織，除有以上兩個(gè)階段的表現(xiàn)外，還伴隨全身感染癥狀或螺釘?shù)乃蓜?dòng)，大量流膿，細(xì)菌菌量明顯增加。國(guó)內(nèi)外針對(duì)釘?shù)栏腥镜难芯浚饕性谕夤潭葆數(shù)牟牧稀⑼繉踊蜃o(hù)理干預(yù)對(duì)感染的影響［4，5］。臨床上因個(gè)體差異、病情需要或醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣，Schanz螺釘?shù)穆菁y可能位于皮內(nèi)或皮外，而螺紋外露是否對(duì)釘?shù)栏腥居杏绊懮袩o(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。
一、螺紋外露對(duì)釘?shù)烙系挠绊?/h3>
Lagerquist等［6］認(rèn)為異物會(huì)延長(zhǎng)創(chuàng)傷愈合的炎癥階段、延遲創(chuàng)口收縮和上皮形成，是創(chuàng)傷愈合的物理屏障，也可能是感染的源頭。Britten等［7］對(duì)Ilizarov矯形病人進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)外固定釘?shù)赖难仔源碳こＲ姡蟛糠植粫?huì)造成嚴(yán)重后果。Ozkan等［8］也對(duì)美國(guó)的2013例Ilizarov外固定病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)釘?shù)啦涣加下始s為19%～23%。但Britten等［7］和Ozkan等［8］的研究對(duì)象均為光滑的外固定針，外固定的Schanz螺釘對(duì)釘?shù)榔つw的刺激是否類似尚不明確。
本研究中，螺紋置于皮內(nèi)時(shí)釘?shù)辣?jí)不良愈合率為 1.8%（3/168），這與 Ozkan等［8］的研究相似。Warme等［9］在對(duì)公山羊骨折外固定研究中發(fā)現(xiàn)，相同曲面的固定針對(duì)骨和軟組織的生物刺激效應(yīng)相似，所導(dǎo)致的組織壞死和炎性刺激也相似。筆者認(rèn)為螺紋置入皮下時(shí)，與皮膚接觸的螺桿和克氏針的曲面相似，所造成的組織損傷和刺激類似。螺紋外露時(shí)釘?shù)辣?jí)不良愈合率為14.6%（24/164），遠(yuǎn)高于皮內(nèi)組，螺紋外置不利于釘?shù)赖挠希@可能是因?yàn)槁菁y隨著肢體的活動(dòng)，對(duì)釘?shù)乐車つw組織形成反復(fù)的切割損傷，導(dǎo)致局部皮膚壞死或出血，使局部組織持續(xù)處于炎癥期和增殖期，抑制了組織的愈合。炎性刺激所產(chǎn)生的肉芽組織、血循環(huán)較差，對(duì)細(xì)菌定植的抵抗能力差，可能為釘?shù)栏腥韭裣码[患［10］。所以筆者認(rèn)為采用Schanz螺釘進(jìn)行外固定時(shí)，應(yīng)盡量將螺紋置入皮下或選擇短螺紋的螺釘，避免螺紋對(duì)釘?shù)乐車M織的干擾。
二、螺紋外露對(duì)釘?shù)栏腥镜挠绊?/h3>
國(guó)內(nèi)外對(duì)外固定釘?shù)栏腥韭实膱?bào)道差異較大。Cavusoglu等［11］報(bào)道1999年至2008年英國(guó)的外固定感染率為46.3%，但該研究中釘?shù)栏腥静皇且约?xì)菌學(xué)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，而是以釘?shù)兰t腫熱痛等炎性反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)，該感染率值得商榷。Cam等［12］對(duì)外固定架固定后可疑感染的病例進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，感染確診率僅為20.1%，但未區(qū)分是淺表還是深部感染。
本研究的總體淺表感染率為59.3%（197/332），高于文獻(xiàn)報(bào)道。在部分釘?shù)兰准?jí)愈合的病例中也檢出細(xì)菌，而且所有確診為淺表感染的病例均通過抗感染治療及換藥后痊愈，未造成嚴(yán)重后果。原因可能是由于釘?shù)谰植看碳ぃ诮饘倥c皮膚組織周圍形成環(huán)形腔隙，腔隙內(nèi)的炎性組織或滲出物容易導(dǎo)致細(xì)菌的定植，但在機(jī)體免疫力正常的情況下，定植的細(xì)菌需要達(dá)到一定的數(shù)量才會(huì)致病。同時(shí)筆者在該研究中發(fā)現(xiàn)螺紋置于皮外和皮內(nèi)時(shí)，淺表感染率分別為58.5%和60.1%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)與螺紋置于皮外形成的螺旋釘?shù)老啾龋m然螺紋置入皮內(nèi)形成的光滑釘?shù)烙兄诒Ｗo(hù)周圍皮膚組織，但在淺表區(qū)域的保護(hù)作用較弱，無(wú)法阻擋細(xì)菌的定植，但可能有助于減少淺表區(qū)域定植的細(xì)菌數(shù)量，進(jìn)而降低深部感染的概率。上述推測(cè)通過深部感染率的研究獲得部分印證。皮外組深部感染率達(dá)到12.8%，而皮內(nèi)組則僅有1.2%，原因除了淺表區(qū)域細(xì)菌數(shù)量不同，可能還與螺紋外露時(shí)與周圍軟組織形成的螺旋腔隙寬度較大，深部組織通過該腔隙與外界接觸提升感染概率有關(guān)。而且由于肢體的活動(dòng)，外露的螺紋與皮膚組織反復(fù)切割，可能導(dǎo)致釘?shù)乐車つw組織的壞死及繼發(fā)的炎癥、滲出，局部抗感染能力下降，這也更加容易導(dǎo)致細(xì)菌向深部轉(zhuǎn)移。所以選擇Scanz螺釘時(shí)應(yīng)盡量選擇短螺紋螺釘，螺釘盡量沒入皮下層，減少螺紋對(duì)皮膚組織的切割。同時(shí)，在圍手術(shù)期應(yīng)提高對(duì)螺紋外露病人的釘?shù)栏腥咀o(hù)理級(jí)別，加強(qiáng)釘?shù)赖目垢腥咀o(hù)理，必要時(shí)可以使用抗生素類隔離藥膏保護(hù)釘?shù)馈?/p>
本研究中發(fā)現(xiàn)，GustiloⅢ型的淺表感染率和深部感染率均明顯高于GustiloⅡ型骨折，這與Elniel等［13］的研究結(jié)論相似。Elniel發(fā)現(xiàn)GustiloⅢ型的外固定釘?shù)栏腥韭蕿?2%～79%，而GustiloⅡ型和Ⅰ型的釘?shù)栏腥韭蕛H為17%～30%和1%～3%，文獻(xiàn)中觀點(diǎn)認(rèn)為創(chuàng)傷時(shí)的組織損傷及壞死程度決定局部血循環(huán)情況，血循環(huán)的破壞導(dǎo)致傷口抗感染能力下降。由于肌肉組織具有豐富的血循環(huán)，可以有效抵御細(xì)菌向深部組織侵襲，所以Scanz螺釘由肌肉豐富的小腿外側(cè)入路可能也是不錯(cuò)的選擇，但需要更多數(shù)據(jù)研究進(jìn)一步支持。
三、螺紋外露對(duì)細(xì)菌菌種的影響
與開放性外傷相似的是，本研究中皮內(nèi)組與皮外組感染的主要菌種為金黃色葡萄球菌，分別占82.5%與84.5%。雖然大部分感染均能通過抗感染治療和換藥痊愈，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果，但皮內(nèi)組仍出現(xiàn)1例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，通過復(fù)雜的手術(shù)處理后痊愈。所以筆者認(rèn)為，在取出外固定螺釘時(shí)，如發(fā)現(xiàn)釘?shù)乐車忻黠@的炎性反應(yīng)肉芽，不應(yīng)簡(jiǎn)單歸結(jié)為螺釘異物反應(yīng)，建議常規(guī)行深部和淺部細(xì)菌培養(yǎng)，避免深部感染的嚴(yán)重后果，尤其對(duì)螺紋外露的病例應(yīng)更為重視。
綜上所述，外固定時(shí)螺釘?shù)穆菁y外露，會(huì)影響釘?shù)乐車M織的愈合，而且增加深部感染的概率，臨床上應(yīng)盡量將螺紋置入皮下或選擇短螺紋螺釘。但本研究也存在不足，未對(duì)螺紋造成的釘?shù)佬螒B(tài)進(jìn)行研究，也未進(jìn)行釘?shù)纼?nèi)定植細(xì)菌菌落總數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)其與深部感染的相關(guān)機(jī)制尚不完全明確，需進(jìn)一步深入研究。
