后外側結構重建對后外側入路全髖關節置換術后早期脫位的影響

龔保軍 竇強兵 李行星 袁先發 鳳曉翔

全髖關節置換術（total hip arthroplasty,THA）是治療各種髖部疾痛及髖部損傷的有效手段。后外側入路因其操作簡單、組織分離較少、解剖層次清晰、對外展肌損傷輕、易于顯露髖臼和股骨近端結構［1，2］，幾乎適用于所有初次THA及髖關節翻修手術，目前仍然是THA術中最為常用的手術入路。然而臨床統計資料顯示，較其他手術入路，后外側入路術后有較高的關節脫位率［3］，這可能與此入路需切外旋肌群和后關節囊有關。為了減少脫位的發生，臨床醫生進行了多種嘗試，其中術中對后方結構的仔細修復，重建外側結構，能明顯降低術后關節脫位的發生率［4］，越來越受到臨床醫生的關注。

通過對2015年1月至2018年1月于我院骨科采用后外側入路進行THA的病人進行回顧性分析，觀察后外側結構重建在預防早期脫位方面的效果。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①新鮮股骨頸骨折；②髖關節骨性關節炎；③股骨頭壞死；④發育性髖關節發育不良（de?velopmental dysplasia of the hip,DDH）（Crowe Ⅰ?Ⅲ型）；⑤單側初次THA；⑥基礎情況良好；⑦對治療及手術方案知情同意；⑧隨訪時間≥3個月，且資料完整。

排除標準：①陳舊性股骨頸骨折；②新鮮股骨頸骨折同時伴有大轉子骨折；③嚴重DDH（CroweⅣ型）；④伴有神經肌肉系統疾?。虎菪g后X線片髖臼假體外展角小于35°或大于60°及前傾角小于10°或大于30°者（即人工假體安放不良者）。

二、一般資料

共120例納入本研究，其中60例于THA術中保留后方關節囊并進行后外側結構的仔細修補重建，設為觀察組；選取同時期符合納入與排除標準的60例THA術中切除后側關節囊未作后外側結構修補重建的病人，設為對照組。觀察組與對照組病人術前一般資料比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

三、手術方法

本研究觀察組所有病人均采用全麻或腰硬聯合麻醉，麻醉平穩后病人標準側臥位，骨盆體位固定架固定。標準后外側入路切口，長約8～12 cm，分開臀大肌，拉開臀中肌及臀小肌，分離并切斷梨狀肌的腱性部分及其他外旋肌的止點，盡量保留外旋肌的腱性部分，同時沿轉子窩前方，約髖臼1點鐘位置，緊貼轉子間嵴到小轉子近側切開關節囊，再沿髖臼橫韌帶延長至髖臼切跡前方，約髖臼5點鐘位置，使關節囊形成一舌形瓣，外旋肌群與關節囊之間不作分層處理，使之成為一個整體。關節假體置入后，在大轉子尖1.5 cm下分別鉆2個直徑為2 mm的孔，兩孔間距為1.5 cm，距離大轉子后緣1.5 cm（圖1 a），用強生0號可吸收縫線或貝朗0號可吸收關腹線平行褥式縫合外旋肌群和關節囊（圖1 b），1針固定于2個鉆孔處，使縫線穿過兩孔，1針縫合于臀中肌大轉子腱性附著處及大轉子近端鉆孔處（圖1 c），然后再行適當的軟組織修復縫合，共4、5針（圖1 d），將后外側結構重建于股骨大轉子后緣。對照組對關節囊及外旋肌群不做任何處理，直接縫合髂脛束。

四、術后康復鍛煉

術后病人平臥位，保持患肢輕度外展外旋位，麻醉清醒后即行踝關節及膝關節的屈伸活動，指導病人家屬按摩雙下肢。術后24 h內拔出引流管，48 h內復查X線片，如無異常且病人自身情況無明顯不適，一般于術后1～7 d病人在雙拐或助行器輔助下行走。臥床期間禁止側臥，禁止深蹲，禁止行髖關節極度內旋、外展、外旋及內收動作，防止病人髖關節發生脫位。

五、觀察指標及隨訪

表1 兩組一般資料對比

收集兩組的手術時間、術腔引流量等手術相關指標。病人術后1、3、6、12個月來科室隨訪，之后每年隨訪1次，不便來科室者電話回訪，如有不適立即就診。將隨訪過程中發現的脫位病人的詳細資料記錄下來，比較兩組的脫位情況，同時記錄隨訪過程中發生的其他不良事件。根據Gromov等［4］的報道，本研究把置換術后3個月內發生的脫位定義為早期脫位。采用髖關節Harris評分標準評定術后髖關節功能。

六、統計學方法

采用SPSS 25.0軟件（IBM公司，美國）進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，計數資料用百分率表示，兩組間病人年齡、手術時間、術腔引流量、Harris評分的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間病人性別、病種、早期脫位率采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

觀察組的手術時間為（51.6±9.5）min，對照組為（45.1±7.5）min，對照組的手術時間短于觀察組，差異有統計學意義（t=2.008，P=0.036）。觀察組的術腔引流量為（129.6±11.9）ml，對照組為（136.8±12.4）ml，差異無統計學意義（t=1.187，P=0.269）。

觀察組術后3個月內未發生早期脫位；對照組4例發生早期脫位（6.67%，4/60），1例術后1個半月時上衛生間因過度屈曲患髖出現脫位，1例術后2周家屬協助翻身不當出現脫位，系患髖屈曲內收內旋所致，1例在術后5周過高門檻時不慎脫位，1例術后第16天扶助行器行走致同側踝關節扭傷伴髖關節假體脫位。以上病人均及時來我科就診，行X線片檢查證實假體位置良好，無松動，均手法復位成功（圖2），適當臥床休息，患髖制動，之后未再出現脫位。

觀察組術后Harris評分為（86.1±5.0）分，對照組為（85.9±5.5）分，差異無統計學意義（t=1.416，P=0.092）。

隨訪過程中觀察組出現1例髖臼假體松動，行翻修后治愈。對照組出現1例假體周圍感染，行翻修手術治療，暫無感染復發。

討 論

圖1 觀察組術中圖片，病人，男，65歲，因右側股骨頸骨折入院，行THA a：在大轉子處鉆孔；b：褥式縫合外旋肌群和關節囊；c：固定外旋肌群和關節囊；d：適當的軟組織修復縫合

圖2 病人，男，68歲，因左側股骨頸骨折入院，行左側THA a：左側THA術后X線片；b：術后2周左側髖關節脫位（術后2周家屬協助翻身不當出現脫位，系患髖屈曲內收內旋所致）；c：手法復位后X線片示假體位置良好

手術因素及病人自身因素是引起THA術后脫位的主要因素。就手術因素而言，現代假體設計逐漸合理完善，手術安裝技術逐漸規范成熟，所以術中髖關節周圍軟組織平衡問題成為臨床醫生關注的熱點［5，6］。目前后外側入路仍是初次THA最常用的入路［5?7］，此入路損傷了外旋肌群和后方關節囊，破壞了髖關節后方的穩定性，是引起THA術后脫位的可能因素［8，9］，理論上說術中重建后外側結構可以減少術后脫位的發生概率，因此為了更牢固地重建后外側結構，觀察組保留關節囊，并形成一基底在髖臼側的舌狀瓣，外旋短肌與關節囊壁之間不作分離處理，保留梨狀肌腱性部分及其他外旋肌群的腱性部分，假體置入后，外旋肌群及關節囊作為一個整體縫合于外旋肌群的解剖位置。

目前臨床上對后外側結構重建的方法主要有以下兩種［10，11］：①直接縫合，即將關節囊及外旋肌群縫合于大轉子及臀中肌肌腱止點處，采用僅修復軟組織技術，以達到降低后外側入路術后髖關節脫位率的效果；②大轉子打孔行穿骨縫合錨定修復技術，在大轉子后外側緣打孔，將外旋肌群及關節囊縫合在大轉子上，起到加強固定的作用。本研究觀察組采用大轉子打孔行穿骨縫合錨定修復技術。后外側結構重建技術觀點不一，有主張將外旋肌群及后關節囊進行分層暴露，分層縫合，也有主張將外旋肌群及后關節囊作為一個整體一層縫合［12］。本研究觀察組采用了一層縫合，分析認為一層縫合可增加組織袖厚度，增強組織袖對縫線牽拉的耐受力，同時外旋肌群保留的腱性部分及平行褥式縫合也可增強對縫線牽拉的耐受力，因此可以保證置換術后早期后外側結構重建的牢固性，起到預防術后早期脫位的作用。張鵬等［1］通過對THA術中后外側結構重建前后的生物力學測量，證實重建后外側結構可增加術后關節即刻穩定性，預防早期脫位發生。Sioen等［13］曾對新鮮尸體進行后外側入路THA處理，比較無修復、軟組織修復及骨性修復對髖關節穩定性的影響，結論是骨性修復明顯增加了術后關節即刻的穩定性，但存在大轉子撕脫骨折的風險。觀察組用2 cm克氏針打孔，適當增加兩孔間距及距離大轉子后緣的距離，增加大轉子對牽拉的耐受力，同時將部分外旋肌群縫合于臀中肌肌腱止點位置，分擔部分牽引力，術中活動髖關節，檢查髖關節即刻穩定性，未見明顯撕脫骨折發生。

本研究認為在假體正確安放的情況下，初次后外側入路THA過程中，重建后外側結構較不行后外側結構重建病人的早期脫位率更低，因此重建后外側結構對預防THA術后早期脫位有一定意義。同時本研究發現術中進行后外側結構重建所需的手術時間明顯長于未重建者，兩組術后24 h內術腔引流量及術后Harris評分無明顯差異，兩組術后Harris評分均大于80分。但本研究尚有不足之處，病例尚少，隨訪時間短，有待于進一步研究。