高血壓病人在全膝關節置換術中不同時期應用止血帶的臨床效果比較

盧慶峰 周祖忠 陳曉

隨著人口老齡化的發展，骨關節疾病發病率越來越高［1，2］，嚴重危害老年人健康，給社會帶來沉重負擔。膝關節炎病人晚期表現為疼痛、畸形、活動障礙，目前臨床采用的全膝關節置換術（total knee arthroplasty,TKA）已成為治療晚期膝關節炎的金標準［3，4］。膝關節解剖結構比較復雜，周圍血供豐富，關節置換術中截骨、松解軟組織、切除滑膜時容易導致術中及術后大量出血，病人圍手術期極易發生貧血，導致病人出現感染、術后功能恢復差等并發癥，且手術傷口不易愈合，病人術后恢復慢，平均住院時間延長，病人無法早日下床活動，影響早期功能鍛煉，最終導致術中血栓發病率增加，如何控制圍手術期血液的丟失，是手術醫師一直關注的問題［5，6］。

傳統TKA手術中，手術全程使用下肢止血帶，可以使截骨面干燥潔凈、手術視野清晰，減少骨水泥與血液的混合，有利于術者的操作，同時有利于骨水泥對膝關節假體的固定［7］。但是術中止血帶的使用同時會增加術后隱性失血量，術后病人因止血帶使用造成的組織缺血再灌注引起神經血管損傷，造成股四頭肌的損傷，導致大腿疼痛、腫脹加劇，影響下肢早期康復，增加肺栓塞和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）的發生率，嚴重者引起橫紋肌溶解癥等罕見并發癥［8］。

高血壓疾病對于TKA有較大影響，一方面病人術中容易出現心血管意外，增加手術風險；另一方面導致病人術中及術后出血量較大，增加手術風險，病人預后較差［9］。高血壓病人術中應用止血帶是否可以有效減少術中出血量，目前仍然未見報道。

本課題組基于以上研究背景，探討合并高血壓病人進行TKA時，分別從術中、術后失血量，術后病人的功能恢復以及并發癥發生率方面分析術中不同時間應用止血帶對于TKA療效的影響，為高血壓病人進行TKA提供臨床數據。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①經保守治療無效后行初次TKA者；②膝骨關節炎Kellgren?Lawrance（K?L）分級為Ⅲ級或Ⅳ級；③合并高血壓；④無合并其他骨折等影響病人術后下地鍛煉的疾病。

排除標準：①病人膝關節內翻或外翻畸形大于15°；②膝關節翻修手術；③類風濕性關節炎。

二、一般資料

根據納入與排除標準，收集我院骨科2015年3月至2018年3月因膝骨關節炎合并高血壓行初次單側TKA的60例病人，根據使用止血帶的時間的不同將病人分為三組，A組病人在切皮前開始使用氣囊止血帶，縫合完畢加壓包扎后松開；B組病人在安放水泥型膝關節假體前開始使用氣囊止血帶，縫合完畢加壓包扎后松開；C組病人在安放水泥型膝關節假體前開始使用氣囊止血帶，骨水泥凝固后松開。其中A組病人20例，男10例，女10例；年齡為（65.23±7.17）歲（58～75歲）。B組病人20例，男9例，女11例，年齡為（65.84±6.87）歲（53～82歲）。C組病人20例，男12例，女8例，年齡為（66.16±6.82）歲（54～83歲）。三組間病人臨床一般資料比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

三、治療方法

（一）血壓管理

住院病人根據血壓情況分別治療。①對1、2級原發性高血壓病人，術前繼續用抗高血壓藥物（未使用會影響術中出血的藥物）治療，舒張壓＜110 mmHg不必強行要求血壓降至正常；②對3級高血壓病人，控制收縮壓＜160 mmHg，舒張壓＜110 mmHg，且平穩1～2周，待病情穩定后施行擇期手術；③針對單純收縮期高血壓病人，其收縮壓控制在160 mmHg以內。所有病人降壓藥持續至手術前夜，術后4 h按照病人在家口服降壓藥習慣規律服用降壓藥。注意監測病人血壓波動情況，必要時請心內科會診［10］。

表1 三組病人臨床一般資料比較

（二）手術方法

所有手術均由同一組醫生實施，均為硬腰聯合麻醉。A組病人在切皮前開始使用氣囊止血帶，縫合完畢加壓包扎后松開；B組病人在安放水泥型膝關節假體前開始使用氣囊止血帶，縫合完畢加壓包扎后松開；C組病人在安放水泥型膝關節假體前開始使用氣囊止血帶，骨水泥凝固后松開。采用膝關節前正中切口，髕旁內側入路切開關節囊顯露關節，股骨側采用髓內定位法定位股骨機械軸，調整截骨角度和截骨量，行股骨遠端截骨；然后采用平行于后髁連線的四合一截骨板，參照股骨髁間線或股骨滑車中軸線，行股骨四合一截骨和髁間截骨，注意清除后側骨贅及籽骨。脛骨側采用髓外定位法，調整內外側截骨量，依據情況松解攣縮的軟組織并調整內外側平衡，試模調試以達到軟組織平衡、內外翻穩定以及下肢機械軸線恢復，最后置入相應的TKA假體。

（三）術后康復

所有病人術后均由麻醉醫生給予相同配方的靜脈鎮痛泵治療［生理鹽水100 ml、芬太尼（宜昌人福，中國）0.2 mg、地塞米松（山東新華，中國）5 mg、帕洛諾司瓊注射液（江蘇恒瑞，中國）5 ml、酮咯酸氨丁三醇注射液（山東新時代，中國）180 mg］；三組病人術后第1天復查血紅蛋白（Hb）值低于70 g/L則考慮予以輸血，白蛋白低于30 g/L考慮2～4瓶人血白蛋白（杰特貝林，德國）靜滴。所有病人術后均抬高患肢，術區冰袋持續冷敷24 h，術后8 h開始依諾肝素鈉（深圳天道，中國）皮下注射預防下肢DVT，至術后3～5 d，改用阿司匹林腸溶片（拜耳，德國）口服。術后第1天開始床上踝泵活動和股四頭肌等長收縮鍛煉，下午開始持助行器下地行走，術后第3 d予以機器輔助關節活動度訓練。

四、主要觀察指標

記錄并比較三組間Hb值、術中失血量、隱性失血量、輸血量、引流量、腫脹率、術后3 d疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）以及術后3周、1年的美國膝關節協會評分（knee society score,KSS）。

五、統計學分析

所有測量數據均采用SPSS 21.0（IBM公司，美國）統計學軟件處理，計量資料采用均數±標準差±s）的形式表示，組間年齡、身高、體重、身體質量指數（body mass index,BMI）、KSS評分、Hb值、手術時間、住院天數、術中失血量、引流量、總輸血量、總失血量、隱形失血量、腫脹率、VAS評分的比較采用獨立樣本t檢驗，性別、并發癥例數的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、手術一般情況

A組使用止血帶時間為（55.36±13.63）min，B組使用止血帶時間為（28.92±6.38）min，C組使用止血帶時間為（13.36±1.84）min，三組間比較，差異有統計學意義（F=5.283，P=0.023）。

A組手術時間為（110.73±11.83）min，B組為（110.25±14.84）min，C組為（113.62±8.95）min，三組間比較，差異無統計學意義（F=3.643，P=0.363）。

A組術后住院天數為（5.73±0.54）d，B組為（5.41±0.47）d，C組為（5.34±0.65）min，三組間比較，差異無統計學意義（F=4.953，P=0.421）。

二、術后圍手術期失血量比較

在術中失血量、總失血量及總輸血量方面，A組為［（170.81 ± 34.83） ml，（923.56 ± 197.79） ml、（484.85±93.87）ml］，B 組為［（194.95±24.96）ml、（773.67±183.76）ml、（623.95±148.75）ml］，C 組為［（248.88±25.86）ml、（827.50±182.79）ml、（703.68±147.73）ml］，三組之間的差異具有統計學意義（F=5.834，P=0.022；F=4.733，P=0.031；F=5.262，P=0.032）；在引流量及隱性失血量方面，B組［（50.89±16.02）ml、（527.83 ±163.73）ml］、C 組［（49.86±25.88）ml、（528.76±135.72）ml］較 A 組［（76.92±25.93）ml、（675.83±184.74）ml］明顯降低，三組間比較，差異有統計學意義（F=6.379，P=0.019；F=4.462，P=0.027），見表2。

三、術后康復情況比較

A組術后3 d的腫脹率（9.93%±0.97%）及VAS評分［（7.32±1.26）分］明顯高于B組［6.03%±0.85%、（4.72±0.82）分］和C組［5.91%±0.73%、（4.94±0.63）分］，三組間比較，差異有統計學意義（F=3.683，P=0.017；F=3.832，P=0.038）。A組術后3周KSS評分［（46.74±6.72）分］明顯低于B組［（69.72±7.93）分］、C組［（68.83±7.86）分］，三組間比較，差異有統計學意義（F=4.123，P=0.032）。術后1年三組間膝關節KSS評分的差異無統計學意義（F=2.314，P=0.834，表3）。

四、術后并發癥發生情況

60例病人術后恢復較好，切口均愈合良好；A組有1例發生DVT，有1例發生術后貧血，2例發生肌間靜脈血栓，B組無并發癥出現，C組有1例發生肌間靜脈血栓。三組均未發生急性心肌梗死、腦梗死、肺栓塞等其他術后并發癥。

討 論

高血壓是老年病人常見疾病，主要作用于血管，包括內皮細胞損傷、血管壁增厚、血管壁腔比增高和小動脈的稀少，病人血管壁結構破壞，同時病人血壓較高，術中或者術后病人出血量較多［11，12］。國外學者研究發現膝骨關節炎合并高血壓的病人行TKA手術圍手術期失血量較沒有高血壓的病人明顯增加，且高血壓病人術后出血量明顯增多［13］。其他疾病合并高血壓時，可明顯增加手術病人的輸血量［14］。合并高血壓的病人TKA切皮暴露過程中出血量較多，分析可能有兩方面原因，一方面雖然病人血壓已經控制在合理范圍內，但是病人術中血壓波動范圍比較大，收縮壓往往較高，增加術中出血量［15?17］；另一方面，高血壓病人術中使用電凝或者紗布止血時，止血效果較正常病人效果差，使得病人術中出血量較多［18，19］。所以對于合并高血壓的病人，在TKA術中使用止血帶對減少圍手術期失血有著重要的意義。

表2 三組病人手術期失血情況比較±s）

表2 三組病人手術期失血情況比較±s）

組別 例數Hb值（g/L）A組20 B組20 C組F值P值20--術后1 d 114.83±13.62 108.19±10.23 103.23±9.83 3.247 0.031術后3 d 107.82±10.62 106.72±10.32 105.42±9.14 3.692 0.027術后5 d 109.43±10.82 108.87±9.83 109.83±7.79 4.127 0.029術中失血量（ml）170.81±34.83 194.95±24.96 248.88±25.86 5.834 0.022引流量（ml）76.92±25.93 50.89±16.02 49.86±25.88 6.379 0.019總輸血量（ml）484.85±93.87 623.95±148.75 703.68±147.73 5.262 0.032總失血量（ml）923.56±197.79 773.67±183.76 827.50±182.79 4.733 0.031隱性失血量（ml）675.83±184.74 527.83±163.73 528.76±135.72 4.462 0.027

表3 三組病人術后康復情況比較±s）

表3 三組病人術后康復情況比較±s）

組別A組B組C組F值P值例數20 20 20--術后3 d腫脹率（%）9.93±0.97 6.03±0.85 5.91±0.73 3.683 0.017術后3 d VAS評分（分）7.32±1.26 4.72±0.82 4.94±0.63 3.832 0.038術后3周KSS評分（分）46.74±6.72 69.72±7.93 68.83±7.86 4.123 0.032術后1年KSS評分（分）95.94±3.84 96.65±3.71 96.74±3.83 2.314 0.834

止血帶作為手術中重要的止血手段，在關節置換手術中應用廣泛，且在合并高血壓的病人中應用能獲得很好的止血效果［18，20］。在本研究中，膝關節置換全程使用止血帶總失血量比單純截骨時和截骨到縫皮結束時使用止血帶減少約320 ml和200 ml，差異具有統計學意義（P＜0.05）。高血壓對于TKA術后功能鍛煉及恢復并不會產生明顯的影響，使用止血帶病人術后早期會出現疼痛及功能腫脹，但是對遠期效果并不會產生明顯影響，需要特別注意的是使用止血帶可明顯增加病人DVT及肌間靜脈血栓的危險［21，22］。在本課題研究中，通過在截骨、安裝假體時及截骨至縫合時使用止血帶較全程使用止血帶可以明顯減少術后出血，且術后腫脹率明顯降低，可能是因為術中使用止血帶會導致病人血管壁損傷，肌肉缺血再灌注損傷，且橫紋肌溶解，導致病人術后出血量增加，肢體腫脹嚴重，影響術后功能恢復情況。

止血帶的使用會導致高血壓病人術中手術風險的增加［23］。高血壓病人的血管壁比較脆弱，調節功能降低，應激狀態下更易突發心血管事件，而止血帶的使用可刺激交感神經，引發血流動力學的劇烈波動，從而增大術中出現心肌缺血或急性心肌梗死的風險［24，25］，麻醉師需要術中應用抑制交感神經的藥物有效控制應激反應，維持手術穩定性［26?28］。止血帶同時會引起病人的肺功能一定程度的損傷，高血壓病人血管內皮功能障礙導致內皮素/一氧化氮失衡，從而可能影響肺功能［29，30］。本研究中可見，全程使用止血帶的病人術后貧血、DVT及肌間靜脈血栓的發生率均較其余兩組明顯升高，在高血壓病人進行TKA使用止血帶時，應當謹慎選擇止血帶使用時間，同時在麻醉師的嚴密監控下進行，避免病人出現止血帶反應。

綜上所述，安放水泥型膝關節假體前開始使用止血帶，縫合完畢加壓包扎后松開，可明顯改善病人的術中出血量及術后近期功能效果，術后并發癥少，但遠期臨床療效有待進一步觀察。高血壓病人術中使用止血帶同時會導致病人心臟、肺臟損傷及血栓的發生概率增加，合并高血壓病人使用止血帶需謹慎，個體化使用。