股內側肌下入路與髕旁內側入路在老年膝關節置換中應用的初步臨床分析

張小路 柯慶峰 方凱彬 施進興 吳世強

隨著人口老年化進程加快，老年膝骨關節炎病人日益增多，嚴重影響病人日常生活，其主要臨床表現為疼痛、腫脹、畸形、關節活動受限。人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty,TKA）是目前臨床上矯正關節畸形、緩解疼痛、改善病人關節功能的最有效手段。隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念運用于關節外科［1］，為了避免傳統髕旁內側手術入路（medial parapatellar ap?proach,MPA）切口長、創傷大、術后損傷伸膝裝置、髕骨半脫位及髕骨的無菌性壞死等并發癥，關節外科醫生通過不切斷肌肉的股內側肌下入路（subvas?tus approach,SVA），結合臨床治療方式的改進提高TKA的早期療效，促進膝關節功能的快速康復，提高病人的滿意度。選取2015年1月至2016年8月在本院采用SVA或MPA完成初次TKA、年齡均超過60歲的69例病人進行回顧性分析，觀察和比較兩種手術入路的早期臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①X線片上測量的屈曲攣縮＜20°、內翻畸形＜30°、外翻畸形＜15°、術前膝關節活動度（range of motion,ROM）＞80°；身體質量指數（body mass index,BMI）＜30 kg/m2；②既往無膝關節手術史；③接受定期跟蹤隨訪，且積極配合相關診療措施。排除因各種原因未能完成隨訪者。

二、一般資料

根據2014年制定的《骨關節炎診斷及治療指南》［2］中相關標準，嚴格篩選了69例單側膝骨關節炎病人，所有病人均由同一組醫師進行TKA手術及圍術期管理。根據手術入路的不同分為SVA組（33例）和MPA組（36例），兩組病人的性別、年齡、病程、BMI、膝關節術后ROM、術前美國膝關節協會評分（knee society score,KSS）、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分、術側股四頭肌肌力等一般資料比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05，表1）。

三、治療方法

（一）手術方法

69例病人置換前0.5 h均常規預防性應用抗生素，術中上充氣止血帶，術中所用假體均選用PS150假體（強生，美國），術中根據膝關節測量結果選擇大小型號合適的假體。

SVA組：術中采用膝前斜行皮膚切口，自髕骨上方稍內側，經髕骨中內1/4斜向內下至脛骨結節內側，分離深筋膜層與股內側肌周筋膜，向前外側牽開股內側肌，找到髕旁內側支持帶的腱性移行部分，保持股內側肌肌腹有適當的張力，縱行切開前內側關節囊，咬除髕骨邊緣增生的骨贅，外推髕骨至股骨外側，漸漸屈膝，進入關節囊（圖1）。

MPA組：采用髕前正中縱行皮膚切口，自髕上4 cm左右至脛骨結節內側，起于股直肌與股內側肌間隙腱腹交界處，向遠端沿髕骨內側切開肌腱、關節囊及髕內側支持帶，于脛骨結節內側1 cm處切開骨膜，沿骨膜下銳性剝離，初步松解內側關節囊，將髕骨外翻，屈膝關節，進入關節腔。

表1 兩組病人術前一般資料比較

之后兩組病人均按常規TKA手術操作進行手術，均在截骨前上止血帶，在假體安裝完畢后放置止血帶止血，布巾鉗試驗判斷術中髕骨軌跡。確認髕骨軌跡正常后關閉切口，不留置引流管，傷口彈力繃帶棉墊加壓包扎。

（二）術后處理

手術當日靜滴抗生素預防感染，手術次日開始口服拜瑞妥（拜爾，德國）抗凝，術后5 d內患肢冰袋冷敷等對癥治療，病人清醒后即可進行踝泵運動、直腿抬高運動，術后第2天指導病人膝關節屈伸功能鍛煉及下地扶拐行走，早期進行主動關節伸屈功能鍛煉和股四頭肌肌力鍛煉，術后4～7 d出院。病人術后前1個月每周來院復診，以后每月來院復診1次。3個月后每3個月復診1次。兩組病人在術后均采用相同的多模式鎮痛方式進行鎮痛。術日即開始口服西樂葆（輝瑞，美國），2次/d，每次1片，并持續至術后2周，術中使用雞尾酒對膝關節周圍組織進行鎮痛處理，術后由麻醉師放置鎮痛泵進行鎮痛。

四、觀察指標

記錄并比較兩組病人的手術切口長度、手術總失血量（計算方法按Nadler等［3］及Cross等［4］提供的方法計算）、手術時間、術后可直腿抬高時間、KSS評分、膝關節ROM、VAS評分。

五、統計學方法

采用SPSS 16.0統計學分析軟件（IBM公司，美國）對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）的形式表示，組間年齡、病程、BMI、膝關節ROM、KSS評分、VAS評分、手術切口長度、手術時間、手術總失血量、術后可直腿抬高時間的比較采用獨立樣本t檢驗，性別的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

69例病人隨訪時間為9～24個月，平均為12.5個月。兩組病人力線對位滿意，偏差均在3°以內。所有病人均無輸血，均未出現感染、骨折、脫位或神經血管損傷等嚴重并發癥。SVA組病人的手術切口長度為（11.48±1.35）cm，與MPA組的（15.24±1.41）cm相比，差異有統計學意義（t=11.041，P＜0.001）；兩組間手術總失血量及手術時間比較，差異均無統計學意義（t=0.209，P=0.835；t=1.003，P=0.320）；SVA組病人的術后直腿抬高時間為（1.52±0.62）d，MPA組為（2.61±0.97）d，兩組比較，差異有統計學意義（t=5.462，P＜0.001），見表2。

術后第3、7天SVA組靜息和活動狀態下的VAS評分與MPA組比較，兩組間VAS評分除術后第7天靜息狀態下的差異無統計學意義（t=1.683，P=0.097）外，其他時間及狀態下的差異均有統計學意義（P均＜0.05，表3）。術后第3、7天，MPA組病人的膝關節ROM（89.09°±5.51°、93.03°±7.06°）均小于 SVA 組（96.36°±4.55°、96.36°±6.53°），差異均有統計學意義（t=5.842，P＜0.001；t=1.991，P=0.049；表4）。術后2周，MPA組病人的KSS評分為（72.42±4.35）分，小于SVA組病人的（78.79±3.96）分，差異有統計學意義（t=6.214，P＜0.001，表5）；術后第1、3、6、9個月，兩組間KSS評分和膝關節ROM比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

圖1 SVA組術中圖片 a：移動式窗口技術，有限暴露關節腔；b：3把骨撬不均勻撬撥半脫位狀態顯露脛骨截骨面；c：假體安裝完畢，完整保護股四頭肌及其肌膜，良好髕股軌跡；d：股內側肌下入路術后皮膚切口長度

討 論

TKA作為20世紀70年代以來治療老年人晚期膝骨關節炎最為成功的手術之一，能有效緩解病人膝關節疼痛，矯正畸形，恢復膝關節的功能，為廣大病人及骨科醫生所接受［5］。國外學者Viganò等［6］通過對多年大樣本量TKA手術病例的長期隨訪發現TKA術后的優良率在90%以上，而10年以上的生存率可達96%。并且隨著TKA技術、假體設計的改進及ERAS的應用，TKA作為過去傳統認為的“大手術”，已經轉變為現在的“創傷小、出血少、疼痛輕、恢復快”的常規手術［7］。但其臨床并發癥也時有發生，傳統的MPA需將軟組織充分暴露，外翻髕骨，切開股四頭肌，并不符合微創理念，因此手術入路的優化也是提高手術療效的關鍵［8］。

國內外學者［9，10］歸納了TKA手術入路主要是以傳統MPA為主，其他還有SVA、經股內側肌入路、Quadriceps?sparing入路等。國外很多關于TKA中SVA與MPA兩種入路比較的臨床研究［11，12］，均支持SVA病人術后的早期功能較MPA病人有優勢。MPA是TKA傳統標準的入路，切口一般在15 cm以上，這種長切口聯合髕骨翻轉，術野暴露清晰，但有可能損傷伸膝裝置、導致髕骨半脫位及髕骨的無菌性壞死等［13］。而SVA是不損傷股四頭肌的TKA入路，一般傷口在10～14 cm，通過“移動窗口”技術［14］，在有限的膝關節腔內完成手術操作，本研究SVA組手術切口都在14 cm以下。在選擇合適病例情況下，經過短暫的學習曲線后，熟悉MPA與SVA兩種入路的醫師完成TKA手術時間相當［15，16］。筆者認為雖然SVA入路顯露困難，腔內操作時間相對較長，但其縫合時間較短，故本研究兩組病人手術時間差別不大。在全程應用止血帶，沒有放置引流情況下，患肢肢體腫脹程度相當，總失血量的差異無統計學意義（t=0.209，P=0.835）。

表2 兩組病人手術切口長度、手術時間、手術總失血量、術后可直腿抬高時間的比較（±s）

表2 兩組病人手術切口長度、手術時間、手術總失血量、術后可直腿抬高時間的比較（±s）

組別MPA組SVA組t值P值例數36 33--手術切口長度（cm）15.24±1.41 11.48±1.35 11.041＜0.001手術時間（min）80.76±8.40 89.55±7.84 1.003 0.320手術總失血量（ml）293.94±90.79 289.39±85.47 0.209 0.835術后可直腿抬高時間（d）2.61±0.97 1.52±0.62 5.462＜0.001

表3 兩組術后膝關節VAS評分的比較±s，分）

表3 兩組術后膝關節VAS評分的比較±s，分）

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表4 兩組術后膝關節ROM的比較±s）

表4 兩組術后膝關節ROM的比較±s）

組別MPA組SVA組t值P值例數36 33--術后第3天89.09°±5.51°96.36°±4.55°5.842＜0.001術后第7天93.03°±7.06°96.36°±6.53°1.991 0.049術后1個月99.70°±6.95°96.97°±5.85°1.724 0.900術后3個月99.70°±6.95°100.45°±6.66°0.452 0.653術后6個月104.09°±8.05°102.40°±7.50°0.870 0.388術后9個月107.27°±9.85°106.21°±10.30°0.427 0.671

表5 兩組術后KSS評分的比較±s，分）

表5 兩組術后KSS評分的比較±s，分）

組別MPA組SVA組t值P值例數36 33--術后2周72.42±4.35 78.79±3.96 6.214＜0.001術后1個月79.24±5.60 80.45±6.78 0.792 0.431術后3個月85.91±9.39 88.03±7.70 2.792 0.070術后6個月83.94±4.29 85.15±4.42 1.131 0.262術后9個月87.27±4.36 86.36±3.76 0.904 0.369

有研究表明，在TKA術中，當髕骨被持續翻轉1 h以上時，容易造成股四頭肌正常功能的永久性損傷［17］。Hasegawa等［18］對40例MIS?TKA病人術后的髕旁血流進行血管超聲檢測，發現MIS?TKA術后髕旁血流情況顯著降低，從而很好地保護術后髕骨血運，減少缺血壞死的發生。因此采用SVA的TKA相對于傳統入路，不翻髕骨，不損傷股四頭肌，完整保留了伸膝裝置，顯著降低術后髕骨脫位、半脫位等并發癥，不破壞髕骨主要血供，在理論上更加符合人體解剖生理，病人手術創傷小，術后疼痛較輕，并且由于未傷及髕上囊，術后關節囊不發生粘連，膝關節力量恢復快，可以早期進行直腿抬高訓練，膝關節可屈曲90°，康復時間也會縮短［19，20］。本研究中SVA組術后可直腿抬高時間明顯早于MPA組，66.6%（22/33）的病人術后清醒后即可直腿抬高，84.8%（28/33）病人術后隔天可直腿抬高；術后第3、7天SVA組病人的膝關節ROM、術后第3天膝關節活動及靜息狀態下的VAS評分均優于MPA組；術后第2周，SVA組與MPA組在KSS評分的差異有統計學意義（t=6.214，P＜0.001），這些得益于SVA組術中良好的股四頭肌的保護，軟組織剝離的減少，伸膝裝置的干擾小，減少炎癥反應，使得術后早期疼痛減輕，關節活動度、股四頭肌肌力快速恢復。Fauré等［21］研究表明術后1個月內SVA組股四頭肌肌力較MPA組恢復快。Curtin等［11］通過對比SVA組與MPA組病人，發現術后1年SVA組幾乎很少有髕前痛，而MPA組仍然有部分存在上下樓梯痛及中度屈曲痛，這可能與股四頭肌肌力的恢復有一定關系。

綜上所述，SVA具有手術切口小、創傷小、伸膝裝置保留完整、置換后疼痛輕、術后膝關節早期ROM大等優點，是最符合膝關節生理解剖的一種入路，也是一條不干擾伸膝裝置的手術入路，能很好地保護髕骨的血供及髕股關節的穩定性，讓病人獲得很好的術后體驗，值得臨床推廣。