替羅非班聯合氯吡格雷治療行PCI 術急性非ST 段抬高型心肌梗死的臨床療效

何燕紅 韓亞巖 謝栢華 高盛富 冼婉泳

（佛山市南海區第四人民醫院，廣東 佛山528211）

急性非ST 段抬高型心肌梗死以ST 段下移或（和）T 波倒置為主的心電圖改變，因持續或急性冠脈缺血缺氧致心肌壞死，伴多種并發癥，病死率極高[1]。血小板聚集在血栓及冠脈粥樣硬化斑塊形成中占據著重要作用，此時抗血小板聚集成為臨床治療關鍵[2]。PCI 術是治療急性非ST 段抬高型心肌梗死的主要手段，中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）[3]指出：PCI 術前負荷劑量氯吡格雷的應用，能降低不良血管事件發生率，避免增加出血風險。但PCI 術前6h 以負荷劑量氯吡格雷應用，仍有部分患者出現冠狀動脈慢血流，或無復流、血栓事件等[4]。替羅非班用于抑制血小板聚集最后途徑藥物，本文擬將行PCI 術急性非ST 段抬高型心肌梗死患者采取替羅非班聯合氯吡格雷，旨為臨床用藥提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合醫學倫理委員會審批標準。納入本研究病例70 例，來源于2017 年1 月至2019 年1 月在我院行PCI 術治療的急性非ST 段抬高型心肌梗死患者，按信封法分為兩組，對照組35 例，男22 例，女13 例；年齡40-73 歲，平均（53.71±5.84）歲；發病時間3-12h，平均（5.61±1.35）h；基礎病癥：高血壓17 例，高脂血癥10 例，糖尿病8 例；觀察組35 例，男20 例，女15 例；年齡40-72 歲，平均（54.81±6.05）歲；發病時間3-12h，平均（5.72±1.32）h；基礎病癥：高血壓18 例，高脂血癥8 例，糖尿病9 例；兩組患者基線資料比較無差異（P>0.05），可進行比較。

1.2 入組標準

納入標準：（1）入組患者符合《非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[5]中急性非ST 段抬高型心肌梗死標準相符；（2）自愿接受PCI 術；（3）無出血傾向；（4）受試者知情研究，簽署同意書。排除標準：（1）急性ST 段抬高型心肌梗死；（2）存在PCI、抗凝禁忌證者，如伴出血傾向、活動性出血、血小板減少、顱內腫瘤、動脈瘤、凝血異常等病癥；（3）伴凝血異常、全身感染者；（4）中途退出研究者。

1.3 方 法

兩組患者術前常規治療3d，阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021），口服100mg，每天一次；氯吡格雷（Sanofi Winthrop Industrie，國藥準字J20130083），口服75mg，每天一次；同時配以他汀類、低分子肝素、硝酸酯類藥物等藥物。對照組PCI 術前6h，頓服負荷劑量氯吡格雷600mg，6h 后開展PCI 術；觀察組經氯吡格雷聯合替羅非班，氯吡格雷用法用量同對照組，替羅非班[遠大醫藥（中國）有限公司，國藥準字H20041165]，初始負荷劑量0.4μg/（kg·min），靜脈注射30min，隨后以0.1μg/（kg·min）速度，持續泵入，維持至術后36h結束。

1.4 觀察指標

（1）觀察兩組患者術后30d 內再發心絞痛、惡性心律失常、急性血栓形成及心血管相關性死亡等不良心血管事件發生率；（2）比較兩組服藥前、服藥后2h 最大血小板聚集率（MPAR）；（3）比較兩組罪犯血管血流恢復：無復流及血流TIMI 分級，TIMI 分級：0級：閉塞處無前向血流；1 級：有微弱前向血流超過閉塞區域，遠端血管床無法充盈；2 級：有微弱前向血流超過閉塞區域，無法在3 個心動周期充盈遠端血管床；3 級：前向血流正常，遠端血管床可在3 個心動周期充盈；無復流：TIMI 分級0-1 級；（4）比較兩組出血事件發生率。

1.5 統計學方法

SPSS23.0 統計學軟件處理數據。數值變量資料用χ±s 表示，采取t 檢驗，無序分類資料采取χ2檢驗；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組罪犯血管血流恢復狀況比較

觀察組罪犯血管無復流發生率2.86%低于對照組的20.0%，TIMI 3 級發生率94.29%高于對照組的48.57%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組MPAR 比較

兩組服藥前MPAR 比較無差異（P>0.05），服藥后2h MPAR 低于服藥前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組不良心血管事件發生率比較

觀察組不良心血管事件發生率5.71%低于對照組的25.71%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組出血事件發生率比較

觀察組皮膚瘀斑1 例，1 例肉眼血尿，發生率5.71%；對照組鼻黏膜出血2 例，皮膚瘀斑1 例，肉眼血尿1 例，發生率11.43%；差異無統計學意義（χ2=0.729，P=0.393）。

3 討 論

急性非ST 段抬高型心肌梗死具有起病急、進展快、預后差等特點，常伴多支血管病變，以及血流動力學不穩定，給PCI 術治療帶來難度[6]。PCI 術是治療急性非ST 段抬高型心肌梗死的主要方法，可減少治療期間不良血管事件，但該病患者罪犯血管血栓負荷嚴重，球囊或支架擠壓會使血栓脫落，導致遠端血栓床栓塞或痙攣[7]。因此急性非ST 段抬高型急性心肌梗死患者術后極易發生無復流、血栓形成、惡性心律失常等嚴重心血管不良事件。血小板激活、聚集及釋放在該病發生過程中占據著重要地位，有效抑制血小板聚集，可提高PCI 治療效果。

表1 兩組罪犯血管血流恢復狀況比較[n(%)]

表2 兩組MPAR 比較（χ±s）

表3 兩組不良心血管事件發生率比較[n(%)]

氯吡格雷屬于噻吩吡啶類衍生物，通過選擇性結合血小板表面腺苷酸環化酶耦聯的ADP 受體，阻斷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 活性，以此抑制血小板聚集。氯吡格雷是PCI 術常用的抗血小板藥物，有眾多研究建議PCI 術前服用負荷量氯吡格雷，能在短期內達到血小板抑制作用[8]。但仍有部分患者出現低反應性現象，如氯吡格雷抵抗，影響其治療效果。故此聯合藥物成為臨床研究重點。替羅非班屬于非肽類可逆性血小板受體拮抗藥物，阻斷血小板聚集的最后途徑，發揮顯著的抗血栓作用[9]。王震等[10]報道，替羅非班在氯吡格雷基礎上應用，可改善患者心肌再灌注，降低心肌肌鈣蛋白。

本組研究中，觀察組罪犯血管無復流發生率2.86%低于對照組的20.0%，TIMI 3 級發生率94.29%高于對照組的48.57%，服藥后2h MPAR 低于對照組（P<0.05）。研究證實，替羅非班聯合氯吡格雷可抑制血小板聚集，促使罪犯血管盡快恢復，降低無復流癥狀發生率。安全性方面，觀察組不良心血管事件發生率5.71%低于對照組的25.71%，有統計學意義，出血事件比較無差異。如溫汝軍等[11]報道，觀察組術后30d 不良心血管事件發生率8.82%低于對照組的23.53%，杜莉[12]報道，觀察組術后30d 不良心血管事件發生率10.3%低于對照組的31.0%，差異有統計學意義。結合多研究發現，替羅非班聯合氯吡格雷用于PCI 術中應用，可減少急性非ST 段抬高型急性心肌梗患者心血管不良事件發生率，具有較高的用藥安全性。另外替羅非班聯合氯吡格雷或單用氯吡格雷，有一定出血風險，但無嚴重出血事件，以牙齦出血、皮膚瘀斑等輕微出血為主。

綜上所述，替羅非班聯合氯吡格雷用于行PCI術急性非ST 段抬高型心肌梗死，可降低機體罪犯血管無復流形象發生率，減少術后30d 不良心血管事件發生，無嚴重出血事件，臨床價值高，值得推廣應用。