麻醉專業醫學生臨床實習中的問題和對策
——基于臨床技能畢業統考成績分析

王永燕，張良清，莫桂熙，唐 靖，何綺霞，劉 新

(廣東醫科大學:A.研究生院;B.第三臨床學院麻醉教研室，廣東 湛江 524001)

醫學生的實習是將所學醫學理論知識與臨床實踐相結合的關鍵時期，是畢業前教育的最后階段，并將影響到醫學生對于醫學的興趣以及未來從事臨床工作的能力。目前，我國部分5年制醫學生實習已經采用3+2的教學改革模式，但傳統的4+1模式仍然大量存在[1]，這些學生臨床實習時間通常為1～2年，可以通過各臨床科室的輪轉學習，掌握一些基本的臨床操作技能和熟悉醫療流程，但由于缺乏系統安排和規范化制度，臨床實習教學中仍存在許多問題[2-3]。為了解學生在各實習醫院的學習成效和存在的問題，我們對2013屆5年制麻醉專業實習生進行了畢業前統一臨床技能考核。由于學生畢業后立即面臨國家執業醫師資格考試和住院醫師規范化培訓，因此考核目標的制定盡可能與上述兩者全面接軌以評價學生在校期間掌握的臨床技能。考核內容涵蓋醫學人文、醫學理論、技能操作、法律法規的基本知識和基本規范。

1 對象和方法

1.1 考核對象

參與本次5年制麻醉專業畢業前統考的學生共8個班249人，分布在34個實習點，其中男生118人，女生131人，按培養模式分為一個疼痛方向培養班(簡稱疼痛班，即32班)和7個臨床麻醉方向培養班(簡稱麻醉班，即25～31班)，疼痛班為3+2教學模式，畢業最后2 年到教學醫院進行理論授課、見習加實習。麻醉班采用傳統的4+1模式，只進行了1年的常規實習，但實習期提前半年，畢業前半年回學校完成部分理論課。

1.2 考核方式

采用基于模擬人的標準化統一考試模式，考試項目為氣管內插管和腰硬聯合麻醉。每個項目操作時間15分鐘，問題回答5分鐘。考核內容采用標準化考核量表，包括操作前的訪視與評估、操作前準備、操作過程、操作后處理和問題回答5個環節，融合了每項操作的適應癥、禁忌癥、并發癥以及無菌、知情同意和人文關懷等多方面100多個知識點。考核按OSCE考站方式進行。考核小組由2名教師組成，每人僅負責1個項目，避免人為打分，增加考核的信度。考核量表由負責該項目的考核教師親自制定并經過教研室討論通過。學生按班級抽簽決定班級和個人考核順序，考核結束后按實習點隨機抽取1名學生對實習情況進行深度訪談。

1.3 統計學處理

利用SPSS25.0軟件進行統計學分析，不同的考核項目使用配對t檢驗進行統計，不同性別、不同班別的腰硬聯合麻醉和不同醫院的氣管插管全麻使用單因素方差分析進行統計，不同班別的氣管插管全麻、不同醫院的腰硬聯合麻醉使用非參數檢驗進行統計分析。

2 考核結果

按考核項目統計，以60分為及格標準，氣管內插管及格率和腰硬聯合麻醉的及格率分別為98.8%和96.8%，腰硬聯合麻醉平均分(84.384±8.62)比氣管內插管全麻(88.229±7.95)低了3.84分(95%，CI：2.86～4.83)，差值具有統計學意義，t(-7.704)，P<0.01。按不同性別統計，女生腰硬聯合麻醉與氣管內插管平均分均高于男生，見圖1。

圖1 不同性別的麻醉方式平均分比較

按不同班別比較氣管內插管，見圖2，P<0.001和腰硬聯合麻醉，見圖3，P<0.001的成績，各班氣管內插管和腰硬聯合麻醉成績有統計學差異，其中25班和27班的兩項考試項目均為最差。

圖2 不同班別的氣管內插管比較

圖3 不同班別的腰硬聯合麻醉成績比較

選取廣東醫科大學附屬醫院、廣東省第二人民醫院、揭陽市人民醫院、四川華西醫院和深圳南山醫院5個實習點比較，氣管內插管，見圖4，P=0.444>0.05各醫院間無統計學差異，但腰硬聯合麻醉，見圖5，P=0.015<0.05各醫院有統計學差異，其中，廣東省第二人民醫院和揭陽市人民醫院的腰硬聯合麻醉的成績差別很大。

圖4 不同醫院的氣管插管平均分比較

圖5 不同醫院的腰硬聯合麻醉平均分

3 問題和對策

3.1 問題

從考核結果可以看出：第一，氣管內插管的通過率高于腰硬聯合麻醉，我們分析這與目前麻醉方式的變遷有直接的關系，目前各大醫院全麻率普遍在70%～80%以上，而且中小醫院也在不斷增加，使得學生腰硬聯合麻醉機會遠遠不夠，不能將課本中的理論知識在實踐中融通，學生大多數是考前突擊，死記硬背考核量表，因此成績不理想，這里反映的問題主要是教學資源不足。第二，個別班級成績整體低于其他班級。這一點出乎我們考前的預料。通過對部分學生的訪談得知，大學生的學習存在相互影響的現象，同一個宿舍有“學霸”，那其他同學也可能會效仿，這樣這個宿舍的學習氛圍好，整體成績都會提高；反之，如果某個宿舍有影響力比較大的學生沉迷玩樂，則會影響一大批人。學生的宿舍正是按班級安排的，因此出現上述的“羊群效應”，說明寢室文化對學生成績也有一定的影響。第三，不同實習點成績存在整體差異。從教學傳統和地域分布的特點選擇5家教學醫院調查發現，個別實習點本次畢業前的2項考核成績與其他實習點均存在顯著性差異，說明該實習點可能疏于管理，學生處于“放羊”狀態，或者不具備基本的實習條件。第四，優秀實習點也存在教學資源不足的問題。華西醫院是我國著名的醫學高等院校附屬醫院，是教學醫院的典范，本次考核氣管內插管項目成績最好，與不少實習點差異明顯，但腰硬聯合麻醉考核成績不理想，與該項目最佳實習點有較大距離。經過訪談得知，華西醫院危重和疑難復雜手術居多，全身麻醉比率在90%以上，剩下不足10%的腰硬聯合麻醉多集中于其產科分院，致使麻醉實習生幾乎沒有該項目的實習對象。第五，學生操作的規范性不足。操作不規范統一是本次考核發現的普遍問題，以腰硬聯合麻醉為例，存在無菌意識差、消毒順序錯亂和范圍不足、持穿刺針手法多樣、甚至采用教科書早已廢棄了的空氣阻力試驗法等多種問題。當考核教師詢問為何不按教科書要求操作時，學生回答實習醫院的某某主任就是這樣教的。反映了許多實習醫院缺乏教學規范，多是根據自己的經驗，以師傅帶徒弟的形式傳授。

3.2 對策

(1)增加教學資源

目前,椎管內麻醉仍然是重要的、不可替代的麻醉方式之一，但可供麻醉專業實習醫師培訓的臨床資源越來越少。原因一方面是由于麻醉方式的變遷，椎管內麻醉比率逐年下降；另一方面也因醫患矛盾突出的醫療環境對醫學倫理和醫學人文提出了更高的要求。椎管內麻醉在患者清醒狀態下進行臨床操作，如果患者不具備博大的胸懷，很難接受實習醫師為自己實施麻醉，而帶教教師為避免醫療糾紛，會盡量自己操作，學生難于獲得臨床操作體驗。解決這一矛盾根本辦法還是要增加教學資源。目前的現狀是病例少學生多，因此學校必須改革傳統教學方法，將諸如虛擬現實、在線訓練、同伴互助、醫學模擬等多種現代化的教學手段反復應用[4-6]。這些教學模式能提供無限量的教學資源，學生在實習前通過由虛到實、線上線下的大量訓練就可以將實習中機會較少的臨床操作熟練掌握，一旦進入臨床實習之后，帶教教師也會因學生熟練而放心讓其在患者身上有創操作。此外，可考慮交換實習點以彌補實習資源不足的問題。比如前述華西醫院的實習生可短期安排到婦科醫院或骨科醫院等椎管內麻醉量大的醫院實習，使學生按計劃完成實習任務。

(2)加強寢室文化建設

寢室文化是指大學生在以寢室為主要空間的共同學習生活中，由于相互影響，相互作用而形成的一種環境和氛圍。良好的寢室文化將有利于凈化一個積極向上的學習和生活環境，增強集體凝聚力，從而對大學生的身心健康和綜合素質的培養有積極的促進作用；相反，不良的寢室文化將產生學習氛圍不濃、偷懶現象普遍和時間浪費嚴重的現象，并可能導致寢室成員整體成績下降[7]。因此，建議學校特別是各實習點的臨床醫院要制定切實的措施加強宿舍文化管理，來引導規范學生在寢室中的行為。建立寢室學生檔案，制定管理獎懲細則，把學生在寢室的表現與綜合素質測評掛鉤，最終使寢室成為一個學習和生活的優良環境。

(3)加強實習點的教學管理工作

實習點醫院的工作重點在于臨床診療，教學工作總體重視不足。相對說來，具有教學傳統的醫院教學質量明顯更高。麻醉專業實習生在麻醉科實習時間長，學習成績與科室的教學管理關系密切。通過調查發現，下列措施有利于實習期間教學質量的提高：①實習生所在科室要建立一套完整的培養體系和教學方案，包括一支優秀的教師隊伍和一批高效教學管理人員，一系列行之有效的規章制度以及幾門成熟的臨床課程[8-9]。②給每個實習生安排一個導師，負責其實習期間的學習和生活，這樣學生可以產生強烈的歸屬感[10]。科室盡可能給學生制定明確的學習計劃和考核指標并由包括導師的管理人員監督執行，學生就可以避免盲目學習并盡快融進集體。③科室要建立教學管理小組，并討論制定各項臨床操作的常規，進行統一的、規范化的教學活動。④合理解決畢業實習與考研、就業相沖突的矛盾。醫學生畢業實習時間與考研、就業招聘時間相沖突，故難以保證實習時間[11]。建議學校科室給學生考研期間4～6周的固定考研時間，耽誤的實習時間畢業后在實習科室補回。這樣可以使學生安心復習和實習，學習效率更高。

(4)規范臨床技能操作流程

臨床操作的教學中容易出現“千個師父萬個法”的現象，究其原因是教學沒有規范化。許多實習醫院都有各種臨床技術的操作常規，但在執行層面沒有落實。一方面是管理不到位；另一方面也可能常規的內容在帶教教師內部存在爭議。科學合理地制定各種臨床操作技術常規顯得十分重要。首先，制定常規的依據要來自新版教科書、國內外權威專業參考書以及最新的專家指南；對相互矛盾的的地方要辯證分析，結合本地臨床工作的實際合理取舍。其次，常規的制定要讓帶教教師充分參與，吸取他們合理的意見，教師既得到了尊重，又能對常規廣泛知曉，必定有利按規定執行。教學常規來源于醫療常規，但往往比后者更加模式化，因此執行更加困難，這就要求在管理層面采取必要的措施，比如獎罰制度或于績效管溝，否則教學規范化就是一句空話。醫學院校有必要了解各實習醫院的教學常規并定期巡視，糾正教學中的不規范行為。