基層軍醫繼續醫學教育現況調查與分析

尹楠楠，扈國棟，鮑 臻，尤少春，黃 晨

(空軍軍醫大學：A.預防醫學系；B.教務處；C.基礎醫學院，陜西 西安 710032)

新時期軍事斗爭準備對部隊衛勤保障能力提出了更高要求。繼續醫學教育是提高職業能力的有效形式。目前，發達國家軍隊均形成了較為成熟的繼續醫學教育體系[1]。我軍繼續醫學教育經過近幾十年的探索，取得了一定的進展，但是針對基層軍醫的繼續醫學教育相對薄弱，不利于提升衛勤保障質量和軍醫個人長遠發展。本研究對當前基層軍醫繼續醫學教育現狀進行了問卷調查，并在分析存在問題的基礎上提出了針對性改進建議。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

當前基層軍醫繼續醫學教育主要由分別隸屬于陸、海、空軍的三所軍醫大學承擔，除了各自的軍種特色外，繼續醫學教育對象、內容和形式比較類似，因此本研究采用整群隨機抽樣和方便抽樣相結合的方法，以某軍醫大學為調查單位，抽取2018年1月1日至2018年9月1日的13個繼續醫學教育培訓班為樣本，選取其中來自基層的軍醫作為調查對象。

共發放問卷248份，回收248份，回收率為100%，有效問卷240份，有效率為96.8%。

1.2 研究內容

在參考文獻和專家咨詢的基礎上，制定了《基層軍醫繼續醫學教育調查問卷》。問卷從繼續醫學教育參與情況和主觀需求兩個方面著手，內容包括：①基本情況:單位、性別、學歷和職稱等；②繼續醫學教育參與情況：教育次數、教育時間、教育內容、教育形式等；③本單位繼續醫學教育條件情況：組織情況、重視程度、配套政策、教育條件、自主學習時間；④基層軍醫本人對繼續醫學教育的需求及態度。問題為封閉式和開放式，選項包含多選和單選題。

1.3 統計分析

采用SPSS20.0軟件進行數據的統計分析。分析方法包括一般性統計描述、卡方檢驗、單因素方差分析、多重比較方差分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 調查結果

2.1 基本情況

240名調查對象中，陸軍89人(37.08%)、空軍90人(37.50%)、海軍29人(12.08%)、火箭軍11人(4.58%)、戰略支援部隊9人(3.75%)、武警12人(5.00%)，涵蓋了主要軍兵種；男性171人(71.25%)、女性69人(28.75%)；117人(48.75%)來自團衛生隊，76人(31.67%)來自師旅醫院，35人(14.58%)來自門診部，12人(5.00%)來自營衛生所；167人(69.59%)是初級職稱，62人(25.83%)是中級職稱，另有副高級職稱和高級職稱8人(3.33%)和3人(1.25%)。基本符合當前部隊軍醫實際情況。

2.2 既往繼續醫學教育參與情況

40.83%軍醫參與繼續醫學教育次數1～2次, 25.00%為3～4次，10.00%參加過5次以上的繼續醫學教育，另有24.17%既往未參加過任何繼續醫學教育活動。

軍醫平均培訓時間多集中于7天內占58.79%，其次是8～14天和15～30天均占15.39%，而大于30天僅占10.44%。

從表1中可知，繼續醫學教育形式以外出脫產進修為主，函授和網絡遠程教育形式開展的相對較少。

參加的繼續醫學教育內容較多的是：訓練傷與戰創傷救護知識，心理學知識和臨床醫學新知識，分別有45.67%、41.83%、32.21%的軍醫參加過，詳見表1。可以看出當前教育內容的設置，是基本符合基層衛生崗位任職能力要求的[2]。

表1 既往基層軍醫參與繼續醫學教育形式、內容的具體情況

2.3 基層單位的繼續教育條件

基層單位既負責軍醫日常管理，也是繼續醫學教育活動的第一級提供部門。在“有無開展過繼續醫學教育”調查中，55.42%單位沒有組織過繼續醫學教育活動。通過卡方檢驗進一步發現，繼續醫學教育提供情況在不同軍種間無顯著性差異(P=0.512)；在不同單位之間存在顯著性差異P<0.05，師旅醫院(57.89%)、門診部(54.29%)高于團衛生隊(34.19%)、營衛生所(33.33%),詳見表2。

69.17%單位沒有制定繼續醫學教育相關政策，繼續醫學教育缺乏有力的政策支持。僅有29.58%軍醫認為單位比較重視繼續醫學教育；繼續醫學教育的重視程度在不同軍種、不同單位間無顯著性差異(P≥0.572)，說明基層單位對繼續醫學教育的重視不足具有普遍性。

81.25%單位具備繼續醫學教育的網絡條件；有學習室的單位為60.42%；每天可支配時間在2小時以上的有12.08%，在1～2小時的有28.33%，30～60分鐘的有30.42%，說明大部分基層軍醫具有相對充足的網絡、圖書資源和自主學習時間。

表2 本單位有無開展過繼續醫學教育[n(%)]

2.4 基層軍醫對繼續醫學教育的需求與滿意度情況

研究采用Likert5級評分法對軍醫需求進行調查評價，條目越重要得分就越高。分別從繼續醫學教育重要性、滿意度、形式、內容幾個方面進行了需求調查。

“繼續醫學教育重要性”調查中，97.09%的軍醫認為繼續醫學教育很重要或重要。不同單位和職稱對繼續醫學教育重要性評價一致，無顯著性差異(P≥0.660)，說明大部分軍醫對繼續教育的學習持積極態度。

對上級單位和本單位繼續醫學教育的滿意度調查發現，上級單位教育滿意度為(3.36±1.31)高于本單位教育滿意度(2.90±1.32)。比較不同基層單位的滿意度發現，團衛生隊、營衛生所(2.62± 1.31，2.5 ±1.31)低于師旅醫院與門診(3.24 ±1.22，3.26±1.36)，存在顯著性差異(P=0.003)。

教育形式需求方面，外出脫產進修形式得分最高(4.69±0.70)，自學形式得分最低(2.89±1.43)，詳見表3。教育形式需求在不同單位比較發現，除了函授形式外，其他幾種教育形式的需求均存在顯著性差異P<0.05；進一步兩兩比較分析得出，存在差異的幾種形式中，除外出進修的形式外，團衛生隊與營衛生所之間比較結果均無顯著性差異(P≥0.146)，與師旅醫院和門診部比較結果均存在顯著性差異(P≤0.028)。團衛生隊、營衛生所的需求均值得分全部低于師旅醫院、門診部的得分。說明團衛生隊、營衛生所的軍醫對以上幾種教育形式的需求低于師旅醫院和門診部的軍醫,詳見表4。

教育內容需求調查中，訓練傷與戰創傷救護知識(4.30±1.11)、心理學知識(4.24±1.16)、臨床醫學新知識(4.19±1.21)得分較高且與其他教育內容均值得分相差不大，詳見表3。不同職稱間比較發現，除了人文及管理知識外(P=0.021)，其他教育內容需求無顯著性差異(P≥0.083)。

研究還發現當前繼續教育內容提供和需求排序的前幾項基本吻合，教育內容和形式整體需求比例高于當前繼續教育實際提供的比例，詳見表1，3。說明當前軍隊實施繼續教育的方向與側重點，與基層軍醫的需求基本是一致的，只是在提供數量上尚并未達到軍醫的期望。

3 討論

3.1 基層繼續醫學教育相對薄弱

根據《中共人民解放軍繼續醫學教育暫行規定》《關于師級以下部隊衛生干部培養提高和管理使用的意見》中，師以下衛生干部在一個技術職務任期內，應累計進修時間不少于六個月；開展多形式、多層次、多渠道的繼續教育活動；建立和完善繼續醫學教育考核制度等規定。當前基層軍醫的繼續醫學教育一方面存在參加率低、時間短、內容缺乏針對性、形式單一的現象；另一方面本單位繼續醫學教育提供少、重視程度不夠，并缺乏有效的配套政策。

表3 基層軍醫對繼續醫學教育形式、內容的需求情況

表 4 不同基層單位間繼續醫學教育形式需求的單因素方差分析

3.2 基層軍醫認知方面存在偏差

絕大多數基層軍醫對繼續醫學教育的學習持積極態度，但自我需求認知方面存在一定偏差。

首先，在繼續教育內容需求上認識不夠充分。除了職業素質，人文及管理的知識對于基層軍醫也很重要[3-4]，但調查中基層軍醫對這方面需求較低；不同職稱對內容需求沒有體現出顯著性差別，也說明軍醫不能根據自身的職稱特點，準確評估自我學習需求[5]。

其次，在教育形式需求方面也存在誤解，大部分基層軍醫認為最佳形式是外出脫產學習，對遠程教育和自學這兩種途徑需求很低，這與《中國人民解放軍繼續醫學教育暫行規定》中“在職業余學習為主，短期脫產學習為輔”的規定相沖突，且結合基層工學矛盾的實際情況，應同時開展多種形式的繼續教育活動，以緩解脫產教育的壓力[6]。

軍醫對繼續醫學教育認知的偏差，究其原因可能是關于繼續醫學教育的錯誤觀念引起的學習內動力不足。也可能受個人文化背景、基層部隊繼續教育艱苦環境等外部條件的影響，具體影響的因果關系有待進一步研究。

3.3 團衛生隊、營衛生所問題更加突出

與師旅醫院、門診部相比，團衛生隊、營衛生所的軍醫繼續醫學教育不足、認知不足的情況更為嚴重，滿意度也更低，但需求卻更多。說明隨著衛生機構級別的降低，繼續教育存在的問題和矛盾更加突出。

團衛生隊、營衛生所作為部隊衛生機構醫療保健的第一層級，所提供的醫療服務質量，直接影響基層部隊戰斗力的生成。但與技術密集型的醫院系統相比較，團衛生隊、營衛生所的衛生工作只是部隊后勤工作的一部分，其繼續醫學教育的配套機制、渠道、實踐及領導重視程度相對欠缺，導致繼續醫學教育工作整體滯后于基層醫院系統[7]。此外，團衛生隊、營衛生所的大多數軍醫是大學畢業后直接到基層工作，缺乏醫院臨床工作經歷，加之基層部隊醫療設備較為簡陋，病種單一，這些都造成了基層軍醫知識積累和診療水平無法從日常工作中得到提高，加劇了繼續醫學教育需求的迫切性[8-9]。

當前，隨著軍隊新一輪體制編制改革，部分旅團衛生機構的衛生隊改組為衛生連，基層衛生機構名稱改變的同時，在管理模式、訓練任務、自身職能上也都發生相應的轉變。但衛生連的人員仍基本由原基層衛生系統的軍醫組成[10-11]。因此原有的基層不穩定因素和繼續醫學教育的問題仍然存在，基層部隊衛生機構的繼續醫學教育仍是提高我軍衛勤保障力量的重點和難點。新形勢下基層繼續醫學教育如何調整，從而更好地適應當前軍隊衛勤保障的目標轉變和發展方向，仍有待進一步探索研究。

4 意見建議

4.1 加強頂層設計，將醫生個人職業發展納入到繼續醫學教育體系中去

繼續醫學教育必須尊重醫生成長規律，促進醫生的職業和個人發展[12]。作為國家衛生系統的一部分，軍隊繼續醫學教育體系不僅要滿足部隊衛生機構衛勤保障的需要，也要將醫生離開部隊衛生系統后的未來職業發展考慮在內[13]。當前基層軍醫住院醫師規范化培訓的全面展開一定程度上緩解了軍醫自身職業生涯規劃的需求和壓力，但從根本上講，規培和繼續醫學教育分屬醫學教育的不同階段，所肩負的內容和目標完全不同，不能相互替代。美軍的職業教育與個人發展關系就很密切，美軍軍醫的職業教育分為任命前、初、中、高和將官教育等5個層次，在培訓、晉升、調配、考核、薪酬、退役等各個階段有著清晰的職業發展規劃，貫穿于軍醫職業發展的全過程，協調了軍官個人意愿與組織需要的平衡發展[14]。

我軍基層軍醫實質上是衛勤指揮軍官和全科醫師的結合，因此可以在軍事任職教育以外，參考國內外全科醫生繼續醫學教育體系建設有益經驗，加強基層軍醫繼續醫學教育方面的供給側改革，加快解決現狀的不滿意，繼續教育不充足、不規范等問題，不斷提升基層軍醫自我價值認同感，使個人價值的實現和改革強軍同步發展[15]。

4.2 加快制度建設，推進基層繼續醫學教育規范化管理進程

加快繼續醫學教育規章制度建設，是推動基層繼續醫學教育不斷發展的必要措施。隨著軍改的深入推進，在力量編成和機構職能重塑的情況下，基層繼續醫學教育面臨著更大挑戰。因此，為適應新體制衛勤保障任務要求，職業教育管理部門、衛生管理部門必須將原有范圍和標準做出調整，對各級機構的職能任務進行更新。一是建立自上而下的基層繼續醫學教育管理體系，將管理職能上下分工明確、責任落實到人。二是完善規章制度。如組織專家進行基層繼續醫學教育研究，制定基層繼續醫學教育大綱和標準細則；建立培訓、考核、管理為一體的網絡平臺，加強基層軍醫的考核和檔案管理[16]。三是加強監督考核，獎懲機制。一方面，承訓單位進行考核，嚴格把控繼續教育質量和規范化培訓；另一方面，將軍醫個人繼續教育考核結果作為晉職晉銜、職稱評定的必須條件，提高軍醫在職培訓參訓率[16]。

4.3 增強宣傳教育，提高軍醫自我建設和管理意識

認知結構的遷移觀認為，良好的認知結構更有利于學習和掌握新知識[17]。由于多種因素的影響，每名軍醫都有一套自己對繼續醫學教育的認知結構。可以通過學習教育、報紙、網絡、互動式交流等多種手段適當引導，有針對性的糾正認知結構中錯誤的觀點，使他們正確認識到繼續醫學教育對個人職業發展的重要性，并能夠根據不同衛生機構，不同崗位任務，軍醫不同年齡、職稱等個人實際正確辨別教育需求，增強教育信念和學習自主性，從而提升基層軍醫的專業能力和基層衛勤保障水平。

4.4 創新繼續醫學教育形式，加快改善基層軍醫的教育環境和教育資源

隨著信息技術的不斷發展，利用網絡進行遠程教育很可能成為解決軍隊基層繼續醫學教育不足的突破口。可借鑒國內外職業教育建設經驗，加大虛擬化、網絡化、數字化課程建設力度,探索建設繼續醫學教育遠程教學的多種途徑。如建立軍隊特色開放式在線課程體系(MOOC)，構建各大戰區總醫院、軍隊醫學院校、地方醫學院校之間合作平臺，使基層軍醫能夠利用平臺實現自我學習、交流和信息的更新[18]。也可參照美海軍建立虛擬海軍醫院的經驗，將基層常見病及急救方法、保健等科普性知識放到網頁上，幫助軍醫跨越時間和地域的限制，隨時進行知識學習和虛擬練習[19]。

4.5 不斷拓寬基層部隊衛生機構繼續醫學教育途徑

各級衛勤機關在規劃繼續醫學教育中，必須兼顧技術單位與基層部隊。特別是要針對基層部隊任務和特點，探索出適合基層部隊軍醫繼續教育的方法和路子。如探索構建“集中管理、派出式保障”的管理模式，保證基層部隊的每名軍醫能夠得到良好的繼續醫學教育，提高其專業水平，促進職業發展[20]；建立體系醫院對基層部隊衛生機構的技術幫建責任制。請體系醫院的專家授課輔導，也可組織相關人員到體系醫院見習觀摩，為基層部隊軍醫提供實踐的機會[9]；加強軍地交流共建，請駐地醫院專家到衛生連幫帶交流，也可有計劃的組織部隊軍醫到地方醫院見學實習，提高部隊基層軍醫在職培訓率[10]；積極鼓勵軍醫以半脫產、函授、遠程教育等多種途徑進行在崗繼續醫學教育學習；認真組織衛生連隊日常業務訓練，發揮每名軍醫的主觀能動性，通過業務授課和交流討論等方式使訓練成效最大化[21]。總之，要想方設法增加業務學習時間和培訓機會，進而改善基層部隊軍醫繼續醫學教育不足的情況。