實習醫生焦慮癥狀及學長互助小組的作用

徐偉仙，徐昕曄，李宗師，崔 鳴

(北京大學第三醫院心內科，北京 100191)

隨著我國社會經濟的飛速發展，競爭日益激烈，生活節奏越來越快，焦慮已成為影響大學生心理健康的一個重要因素。焦慮是個體在擔憂自己不能達到目標或不能克服障礙而感到自尊心受到持續威脅下形成的緊張不安，帶有懼怕色彩的情緒狀態。醫學生作為高校學生中的一個特殊群體，其學業周期長、課業繁重，畢業后要擔負起治病救人的職責，醫學生的心理健康狀況已逐漸引起大家的注意。臨床實習是醫學生從理論到實踐的必經之路，也是醫學生向醫生角色逐漸轉化的過程，是醫學生進入臨床前的一個重要階段。醫學生這一階段的心理狀態對其以后是否能順利進入臨床工作至關重要。目前我國醫患關系異常緊張，醫院場所暴力傷醫事件屢屢發生，特別是惡性傷醫事件愈演愈烈。中國醫院協會2014年發布的 《醫院場所暴力傷醫情況調研報告》[1]指出，暴力傷醫事件的發生醫院從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%；醫務人員遭到謾罵、威脅較為普遍，每年每所醫院發生的平均數從2008年的20.6次，上升到2012年的27.3次；暴力傷醫對醫務人員影響顯著，39.8%的醫務人員有過放棄從醫的念頭或計劃轉行。在這些新形勢下，了解過渡階段實習醫生的心理狀況、探索改善見習醫生的焦慮狀態，對我國未來醫療服務隊伍的發展有著舉足輕重的意義。

本研究利用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)對臨床實習醫學生進行調查，了解其焦慮狀況，分析焦慮的影響因素，并因地制宜地設立學長互助小組，考察學長互助小組對減輕醫學生的焦慮情緒的作用，為醫學生的心理疏導和咨詢指導提供依據，為開展醫學院校的心理衛生工作提供參考。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣的辦法，抽取在北京大學第三醫院實習的八年制臨床系醫學生106人進行調查。年齡20～24歲，平均年齡23歲。男生50例，女生56例。

1.2 研究工具

焦慮問卷：采用由Zung 1971 年編制的焦慮自評量表(SAS)[2]，該自評量表包含20 個項目，主要用于評定焦慮病人的主觀感受。采用4 級評分，“1”沒有或很少有時間有；“2”小部分時間有；“3”相當多時間有；“4”絕大部分或全部時間都有。其中(第5，9，13，17，19)5 個項目反向計分。將20個項目的各個得分相加，即得粗分，用粗分乘以1.25以后取整數部分，就得到標準分。標準分50為界點，分值越高，表明焦慮狀況越嚴重。

一般情況問卷：除了SAS問卷，同時通過自評問卷，收集研究對象的性別、是否為獨生子女、是否為黨員、學習成績(優良、中等、較差)、生源地(大城市、小城市、農村)、家庭經濟(富裕、一般、較差)、獲得的社會支持(較大、較小)等方面的信息。

問卷調查：第一次在學生剛進入臨床實習1周時進行；第二次在建立學長互助小組后12周時進行。問卷均由學生獨立完成。

1.3 學長互助小組

建立基礎：利用實習醫生住校的特點，以學生宿舍為單位建立互助小組，同一個宿舍的學生為一個小組(4人)；每個互助小組由一名學長(即上一個學年的學生，已經進入臨床住院醫師培訓階段)當小組長。

內容：①學長小講課。每周至少一次，小組成員集體參加，由學長介紹小組成員輪轉科室的培訓要求以及注意事項；②學長業余輔導。學長上夜班時帶領小組成員進行臨床實踐，指導學生問病史、查體、病歷書寫，并接觸一些臨床常見病和典型病例；③小組論壇。利用當前使用廣泛的微信平臺，每個小組建立小組微信群，每個成員可以自由討論，交流心得，學長還可以隨時解答成員的疑惑和問題。

1.4 統計方法

所有數據經過Epidata軟件進行雙錄入，進行一致性核對，確定數據無誤，鎖定數據庫，利用SPSS13.0軟件進行統計學分析。連續變量用均數±標準差表示，兩組均數的比較利用獨立樣本t檢驗，多組均數的比較利用ANOVA方差分析，利用多元線性回歸方法探討焦慮癥狀的影響因素，兩次問卷調查的SAS評分比較采用配對t檢驗。P< 0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 基線時焦慮癥狀檢出率

共發放問卷106份，有效問卷106份，應答率及完整率均為100%。SAS問卷的信度Cronbach’s a 系數為0.93。SAS標準分最低25分，最高73分，平均分為(38.94±10.30)。SAS標準分≥50分的有16人，占15.1%。

2.2 焦慮癥狀影響因素的單因素分析

男生的SAS標準分均值比女生的高(40.85±12.54 vs 37.32±9.63,P=0.062)，獨生子女的分值比非獨生子女的高(40.61±12.01 vs 36.12±6.74，P=0.041)，非黨員學生的均值較高(39.32±12.54 vs 36.89±7.12，P=0.130)。成績優良、中等及較差學生的SAS標準分均值分別為(35.53±10.31)，(40.84±11.37)，(37.91±9.76)(P=0.073)，不同生源地的學生均值無明顯差異，獲得社會支持較小的學生均值明顯高于獲得社會支持較大的學生(47.84±15.61 vs 35.37±7.08，P=0.008)。

2.3 焦慮癥狀影響因素的多因素分析

以SAS標準分為應變量，性別、獨生子女、黨員、社會支持、學習成績、生源地及家庭經濟等變量為協變量，進行多元線性回歸(Enter方法)。結果顯示，獲得的社會支持是影響焦慮癥狀的一個獨立因素，即認為自己獲得社會支持較小的學生焦慮癥狀更明顯(詳見表1)。

2.4 學長互助小組干預后的焦慮癥狀檢出率

有效問卷106份，SAS問卷的信度Cronbach’s a 系數為0.92。SAS標準分最低21分，最高64分，平均分為(34.14±7.86)，較第一次明顯下降(P=0.012)。SAS標準分≥50分有6人，占5.7%,較第一次也有下降趨勢(P=0.016)。

表1 見習醫生焦慮癥狀的影響因素的多因素分析

3 討論

在本研究中，實習醫生的SAS標準分均值為(38.57±11.60)，焦慮癥狀檢出率為13.7%；獲得社會支持較小的學生均值明顯高于獲得社會支持較大的學生，獲得的社會支持是影響焦慮癥狀的一個獨立因素；學長互助小組方式可以明顯降低實習醫生的焦慮評分及焦慮癥狀檢出率。

這一研究結果和既往的研究相似。魏俊彪對1 125名醫學生進行調查，結果顯示醫學生男生SAS 標準分均值為(46.56土11.02)，女生為(46.16土9.91)分，焦慮檢出率為33.47%[3]。魏孝琴等抽樣調查了中國醫科大學l～2年級本科醫學生，結果顯示SAS標準分均值為(37．55±7．12)，學生中SAS標準分≥50占16．11%[4]。可見，醫學生的SAS標準分明顯高于我國量表協作組評定SAS常模29.78±10.07[5]。不同的醫學生群體焦慮癥狀差別較大，但比其他人群的焦慮癥狀更明顯。這與醫學生的學業特點是密切相關的。醫學生作為高校學生中的一個特殊群體，其學業周期長、課業繁重，畢業后要擔負起治病救人的職責，無論從身體素質，還是心理素質來說，要求都會比其他專業的學生更高，自然就會更容易產生焦慮情緒。

梅林等對361名北京大學醫學部八年制四年級學生進行SAS問卷調查，結果顯示SAS標準分均值為27．93土6．94，焦慮癥狀檢出率為6.25%[6]。本研究針對的是實習醫生，結果發現雖然都是北京大學醫學部八年制學生，但是在實習階段學生的焦慮情緒明顯高于在校學生。實習是醫學生走入臨床前的一個重要階段，學生剛開始接觸病人，開始真正接觸臨床，在從理論到實踐的深化、從學生向醫生的角色轉換過程中，對學習內容及方法尚不適應，所以，實習階段的焦慮情緒比尚未進入實習時的更明顯。隨著社會經濟的發展，特別是網絡的普及，大學生獲得信息的途徑多種多樣，對周圍瞬息萬變的事物看法、感知不同，在這信息爆炸的時代，大學生所產生的情緒也非常不穩定，更容易出現焦慮情緒。加上近幾年中國醫療環境較差，暴力傷醫的事件屢見不鮮，這對于剛步入醫院實習的醫學生來說，心理上更是巨大的考驗。實習醫生既要適應繁忙雜亂的臨床工作，還要調整心態以適應醫療大環境的各種不利因素，因此，焦慮情緒也會更顯著。

國外的研究表明，外國的醫學生焦慮癥狀也很突出。來自馬來西亞的一個研究報道，醫學生的焦慮癥狀檢出率高達54.5%[7]。巴西的22個多中心研究報道，醫學生的焦慮癥狀檢出率更高，為81.7%[8]。一個埃及的研究報道，73%的醫學生有焦慮癥狀[9]。Dyrbye LN等作了一個系統性綜述，總結了40個有關美國和加拿大醫學生的研究，結果發現醫學生這一特殊人群的焦慮、抑郁癥狀比其他人群明顯升高[10]。與國外的研究數據相比，似乎我國的醫學生焦慮癥狀檢出率比外國的要低，這可能與我國醫學生的文化背景有關，與學生獲得的社會支持較多有關。在我們這一研究中，也可以發現獲得社會支持較多的學生焦慮評分較低。

在影響焦慮情緒的各種因素中，社會支持是一個獨立影響因素。社會支持是指個體與社會各方面包括親屬、親友、同事、伙伴等以及家庭、單位、黨團、工會等社團組織所產生的精神上和物質上的聯系程度，是人類社會需求的直接體現。已有的研究表明[11]，缺乏社會支持會增加焦慮癥狀的發生。本研究也發現了獲得社會支持較小的學生焦慮癥狀更明顯，這與趙秋振等人的報道相似[12]。焦慮癥狀在醫學生中普遍存在，而廣泛的社會支持能有效減低焦慮等負性情緒的發生。作為醫學教育工作者，我們不僅要傳授科學知識，也應關注學生的心理健康，應該在專業學習、職業規劃、心理健康等方面為醫學生盡可能提供有效可利用的社會支持資源，才能幫助他們健康、快樂的成長。

既往研究表明，增加社會支持可以有效減輕焦慮的程度[13]。本研究中，學長互助小組是增加社會支持的一種形式，經過學長互助小組的干預，實習醫生的SAS標準分明顯下降，焦慮癥狀檢出率也有下降趨勢，表明學長互助小組是行之有效的，可以明顯減輕實習醫生的焦慮情緒。通過調查，了解了學生的焦慮狀況，分析其焦慮的主要影響因素，發現社會支持是一個重要的影響因素，因此，我們充分利用實習醫生的居住特點，以宿舍為單位建立互助小組；充分發揮學長(即高一個年級的學生，已經進入臨床住院醫師培訓階段)的優勢，他們剛經過實習階段進入住院醫師階段，對實習階段所遇到的問題深有體會，而且很多學長已經總結了一系列的應對策略，學長有能力、有熱情對師弟師妹進行幫扶；充分開展多種形式的小組活動，包括學長小講課、夜班實戰帶教、微信群論壇等，從臨床知識、臨床技能、醫患溝通等多方位地給予實習醫生社會支持，減輕實習醫生的焦慮情緒，使實習醫生以最快的速度適應臨床工作，進行從學生到臨床醫生的角色轉換，為今后的臨床工作奠定基礎。

學長互助小組是一種有效減輕實習醫生焦慮癥狀的方法，可以在醫學生教育培訓中推廣。但是，這是一種全新的方式，在我們摸索的過程中，也發現了存在一些問題。第一，學長的選拔和培訓問題：在我們的研究中，學長是自愿報名的，沒有經過專門的考試培訓，這就有可能導致不同學長之間的作用發揮得也參差不齊。如果對自愿報名的學長設立專門的考試以及統一的培訓，使學長的帶教水平進一步提高，學長的作用發揮得就更好，也更容易做到教學相長，吸引更多的高年級學生來參與這一活動，有利于學長互助這一項目長期推行下去。第二，實習醫生的分組以宿舍為單位也存在一些問題：在實習醫生進入臨床時，由于臨床工作的安排，同一個宿舍的學生可能輪轉的科室并不一致，不同科室之間碰到的問題可能千差萬別，討論的話題就不一樣。如果以輪轉科室為單位分組，可能就會使問題更集中、更突出、更有共性，這樣就更有利于學長針對性的輔導，大大提高效率。

總之，實習醫生的焦慮癥狀比較顯著。在實習階段的醫學生教育中，不僅要傳授學生醫療知識，還要注重從理論到實踐的銜接，做到承前啟下，還要特別注意學習方法的指導，關注學生的情緒變化，給予適當的引導，才能收到良好的教育效果。學長互助小組是一種行之有效地減輕實習醫生焦慮情緒的方法，在今后的教育工作中可以繼續推廣實踐。