醫生群體醫療職業風險感知的質性研究

■ 高 聰 于麗玲

醫療職業具有高風險特點，醫生在醫療工作環境中時刻面臨著各種各樣的風險，而醫生對醫療風險感知水平的高低可能會引發不同程度的工作滿意度降低、壓力增加及損害身心健康等一系列問題。因此，本研究通過質性訪談方法，從臨床醫生的角度全面收集其對身體功能風險、職業暴露風險、經濟風險、社會心理風險、組織因素風險和時間風險等醫療職業風險事件的感知信息，并通過對所收集信息的整理、分析和歸納，了解醫生對醫療職業風險的認知現狀，為今后拓展醫療職業風險感知研究提供支持，同時為醫院管理者在設計有效的醫務人員職業風險應對策略方面提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用隨機抽樣方法，于2018年1～2月選取北京市1所二級醫院不同科室及不同職稱的醫生分別進行訪談。納入標準：①工作年限＞2年；②自愿參加本次研究并積極配合。本研究共訪談了15名醫生，訪談對象基本情況：年齡34～58歲，平均（41.00±7.75）歲；工作年限為7.5～36年，平均（17.95±8.66）年；學歷為本科10人，碩士研究生5人；所在科室包括檢驗科、骨科、胸外科、耳鼻喉科、腫瘤科各1人，普外科、心內科、消化科、ICU、神經外科各2人。

1.2 資料收集

本研究采用質性研究中的現象學研究方法，以半結構化訪談的形式實施。訪談內容包括：①醫生在醫療過程中經歷印象深刻的風險事件；②醫生對于職業風險因素的界定；③對于與職業相關其他風險因素的感知；④醫生對醫療職業風險給生活和工作帶來影響的感知。在訪談開始前會向訪談對象就本次研究的目的進行說明，訪談時間控制在40分鐘左右。

1.3 資料分析

訪談結束后整理訪談資料和錄音，對錄音進行逐字逐句的轉錄。通過Nvivo軟件對轉錄后的訪談錄音資料進行整理。Nvivo是由美國QSR公司設計開發的一款質性數據分析軟件，是質性研究經常用到的一種研究工具和分析方法[1]。

2 結果

本研究使用Nvivo軟件對訪談資料進行整理，并在此基礎上做出醫生醫療職業風險感知的節點系統結構表（表1）。其中節點名稱指對訪談資料進行編碼之后凝練出來的主題，材料來源指含有該節點的訪談材料數量，參考點指該節點內容在所有訪談資料中出現的次數。

2.1 醫療職業風險各維度分析

醫療職業風險各維度分析詳見表1。

表1 醫生醫療職業風險感知的節點系統結構

2.2 主題1：對“身體功能風險”的感知

2.2.1 工作負荷比較重。14名醫生認為醫院工作強度大，工作負荷重對身體功能的影響很大。相關研究表明，大部分醫生都在超負荷工作，且會影響醫生的生理機能、工作主動性和職業生命質量[2]。其中最突出的就是對醫務人員的身體健康產生了不利的影響。一位主任醫師提到，我們經常熬夜導致衰老、健忘、乏力，處于一種不清楚、疲勞、亞健康的狀態。

2.2.2 患者或患者家屬的攻擊。9名醫生認為患者或患者家屬的攻擊對身體功能造成的風險很大。醫院中有時會發生患者把不良情緒轉移到醫生身上或不配合治療等情況，甚至有的患者還會使用言語或肢體暴力等方式對待醫務人員。這些不良事件的發生，使得醫生在工作中面臨著不可預知的工作風險，不僅會對醫生的人身安全和心理造成不良影響，還會嚴重影響醫生的工作積極性[3]。訪談中一位主治醫師說道，醫患關系現在比較緊張，患者不理解醫生，會有過激的行為，我們經常受到辱罵等不尊重的對待，患者也會有動手的情況。

2.3 主題2：對“職業暴露風險”的感知

2.3.1 銳器傷。9名醫生認為手術過程中的針刺傷會給身體帶來損傷等不良影響，如果針刺傷沾染到患者的血液，則存在感染的風險，有時甚至直接通過皮膚接觸引起感染。訪談中也有醫生提到，在醫療操作過程中發生的針刺傷和刀刺傷很容易引發感染。因此，針刺傷不僅影響醫生的身體健康，也會對其心理產生較大的壓力，醫生們普遍擔心因此感染上血源性傳染病[4]。

2.3.2 物理化學性危害。7名醫生認為在治療的過程中，X線、CT等電離輻射會對機體造成一些損傷。醫生在實施治療的過程中，如X線會對四肢和面部產生輻射，輻射帶來的危害包括皮膚損傷、造血障礙、白細胞減少、生育能力受損等[5]。訪談中一位醫生提到，在做介入治療時會受到放射線和X線的影響，會對身體功能造成一定程度上的危害。此外，有3名醫生認為化學試劑也會對身體造成不良的影響。訪談中一位醫生表示，化學消毒劑和固定劑會經常接觸，因為會去取活檢，這些東西都要放到福爾馬林液體里面，才能送去活檢。

2.3.3 生物性危害。10名醫生認為在治療傳染病患者的過程中，會經常擔心被感染，也怕把這些疾病傳染給家人。訪談中一位主治醫師提到，在治療艾滋病、梅毒、性病、乙肝和結核等患者的過程中，會非常擔心自己受到感染。也有醫生提出，一些感染主要是發生在重癥加強護理病房，重癥加強護理病房跟普通病房不一樣。由于環境的污染以及疾病的合并癥相對復雜，甚至患者呼吸的氣體里面的一些腫瘤物質，也都會給人體造成危害，醫生所承受的暴露物質究竟有哪些，可能自己并不清楚，這讓我們很擔心。

2.4 主題3：對“經濟風險”的感知

10名醫生認為經濟方面收入較低，對生活造成了一定的壓力。訪談中一位主治醫師提到，付出與回報不成正比，值夜班的收入太少，經濟壓力很大。研究表明，醫務人員工作的消極性很大程度上來自付出與回報不成比例，高工作量和低收入的巨大落差為一線醫務工作者帶來了很大的壓力[6]。

2.5 主題4：對“社會心理風險”的感知

2.5.1 治療患者疾病的壓力。14名醫生認為在治病救人的過程中，注意力需要高度集中，需要時刻關注患者病情癥狀的變化，這都給他們帶來了較大的心理壓力。在診療過程中，需要醫生對疾病進行全方位的考慮，以保證患者的疾病得到正確診斷。訪談中一位主任醫師提到，在對患者診療的過程中，會擔心延誤患者病情，也會隨時考慮是否漏診，尤其擔心漏掉重大疾病，而當在治療過程中出現醫療風險事件時，醫生也會不斷自責，心理壓力很大。醫生認為搶救患者給自己帶來的壓力不能用言語表明，內心會充滿焦慮，精神會高度緊張。除此之外，經常面對生老病死，也給醫生帶來了一種低成就感和壓抑感，醫生會出現自我消極的評價，情緒會變得低迷，工作體驗和成就體驗都會隨之降低。

2.5.2 患者或患者家屬的不理解。14名醫生認為患者的不理解給自己帶來了很大的壓力，患者的不信任對醫生的態度和行為產生了消極影響，醫生會變得過分謹慎和消極，會出現經常擔憂和自保的態勢[7]?，F在的社會環境不允許醫生失敗，失敗之后患者就會責備醫生，很少會站在醫生的角度去思考問題。這是目前讓很多醫生覺得最困惑以及不敢放手診治的一個重要原因。訪談中一位主治醫師提到，主要還是患者不能理解醫生，認為醫生有義務把病都治好，忽視客觀情況。

醫生認為經濟方面的處罰影響較小，而患者的不理解對醫生開展治療的信心則會影響很大，因此醫生會為了保護自己，在治療或施術過程中避免冒風險，做事會謹小慎微。但治療疾病的方法需要創新，只有在不斷成功與失敗中總結經驗提高技術，這樣才能更好地為患者服務，這才應該是醫生成長的正確途徑。

2.5.3 家人的不理解。14名醫生認為沒有照顧好家庭，對家人感到很愧疚，同時家人的不理解也形成了無形的壓力。另一方面也有醫生認為工作太忙，沒有時間組建家庭。訪談中一位主治醫師提到，醫生會經常顧及不到家庭，家人有時會感到不滿。另一位主治醫師也提到，醫療行業確實很累，大部分時間都待在醫院，沒有時間去尋找伴侶。

2.5.4 社會輿論帶來的壓力。14名醫生認為媒體不恰當的報道以及社會大眾對醫生過高的要求都不同程度地加重了醫生的心理壓力。訪談中一位主治醫師提到，一些傷醫事件的片面報道造成了社會大眾對醫生的負面評價，導致部分社會大眾對醫生形象和現階段就醫環境形成了錯誤的認知。部分媒體在報道新聞時，并不能完全真實地反映醫患關系，而是通過框架來選擇能獲得公眾關注的事件或事件的部分[8]。訪談中醫生都表示現在的社會大環境不允許醫生有低谷的存在，只準成功，不許失敗，對醫生的高要求給他們帶來很大的壓力。同時由于社會對醫生的認可度不夠，讓醫生覺得職業評價很不公平，大部分醫生都表示他們內心很委屈。

2.6 主題5：對“組織因素風險”的感知

2.6.1 晉升帶來的壓力。9名醫生認為晉升是自身壓力的一個重要來源。目前的醫生隊伍越來越重視培訓、個人的發展和晉升的機會，而且大部分醫生對現在的晉升制度不太滿意[9]。訪談中一位醫生提到，醫生晉升職稱的壓力比較大，醫院對晉升的要求也越來越高，醫療、教學和科研缺一不可，如果某一方面不是很擅長，有可能晉升上就會遇到一定的阻力。一位主治醫師也提到，衛生主管部門給的名額比較少，醫生職稱晉升壓力非常大，部分科室就有人員積壓。

2.6.2 科室人員結構不合理。6名醫生認為科室人員結構不合理。這種結構上的不合理表現在人員不足和人員過多現象同時存在。訪談中一位醫生提到，科室人員嚴重不足，工作量很大，我們都在超負荷運轉。一位主任醫師也提到，一方面人員肯定不夠，工作量變得更大；另一方面，科室沒有做到工作定位，導致部分醫生沒有做到盡職盡責。除了人員不夠的情況還會出現人員配備過多的情況。訪談中一位醫生也提到，科室人員配備過多，人員分配的不合理引起做事效率不高。

2.7 主題6：對“時間風險”的感知

14名醫生認為休息時間的匱乏給自己的身體、工作以及生活帶來了比較大的影響。醫生工作量很大，急診及手術多，經常連續幾天都在值夜班，休息時間無法保證，對身體影響比較大。除此之外，沒有時間享受生活也給醫生帶來了很大的困擾。訪談中一位主治醫師提到，醫生經常加班無法顧及家庭，需要家人的理解和支持，同時還需要占用業余時間做科研。也有醫生提到，由于大量時間都與患者在一起，沒有時間享受多元化的生活，生活質量不高。

3 討論

根據訪談資料的分析發現，在所有的職業風險維度中，社會心理風險所占比重最大，其次是身體功能風險，之后是職業暴露風險和組織因素風險，最后是經濟風險和時間風險。

3.1 社會心理風險維度中醫生感受到的風險主要源于患者

在社會心理風險維度中，醫生感受到的醫療職業風險由大到小分別為患者或患者家屬的不理解、治療患者疾病的壓力、社會輿論的壓力、家人的不理解。說明醫生感受到的醫療職業風險集中在患者。隨著生活水平的提高，患者越來越注重就醫體驗，維權意識也在增強。但是由于部分患者缺乏相關醫學知識，對醫生的一些醫療行為不理解，就會催生醫療鬧劇，這樣就會使醫生在治病救人的過程中如履薄冰[10]。大部分患者還不能理解醫生，忽視客觀情況認為醫生有能力治愈所有疾病，且患者不信任醫生的境況在短時間內很難化解，醫生承擔著沉重的心理壓力。

3.2 身體功能風險維度中醫生感受到的風險主要源于工作負荷

在身體功能風險這個維度中，醫生感受到的醫療職業風險絕大部分來源于工作負荷，醫生長期在高強度的工作環境中，身體各方面的功能會受到影響。大部分醫生長期值夜班，生物鐘被打亂，引起內分泌失調，免疫功能下降，需要很長時間調整。同時由于超負荷的工作量，難急診手術眾多，無法保證休息時間。相關研究表明，三甲醫院中85%以上的醫生每天工作時間超過8小時，30%以上的醫生每天工作時間超過10小時，除了每天工作時間之外，加班、夜班也是工作常態，因此，會導致醫生身體功能受損、增加相關疾病的發生率，甚至會導致過勞死[11]。

3.3 職業暴露風險和組織因素風險分析

職業暴露風險和組織因素風險節點所占比重相同。其中，在職業暴露風險這個維度中，醫生感受到的醫療職業風險絕大部分來自于銳器傷，這與之前的研究所得結果一致[12]。在組織因素風險維度中，醫生感受到的醫療職業風險絕大部分來自于晉升帶來的壓力。本次訪談的醫生平均年齡為41歲，屬于中青年醫生。此年齡階段的醫生事業剛剛起步，平時承擔的臨床工作量大，基本上每天24小時都在臨床，而晉升對科研的要求又較高，課題、論文和臨床缺一不可，因此職業發展要求給青年醫生造成較大壓力[13]。

3.4 經濟風險和時間風險分析

經濟風險和時間風險節點所占比重相同。醫生感受到的經濟風險和時間風險所占比重偏小，是因為醫生所感知到的風險絕大部分來自社會心理和身體功能等與心理生理有關的方面。在經濟方面，大多數醫生認為收入可以維持生活，但會認為付出與回報不成正比，有一定程度上的心理不平衡。

醫生感知到的時間風險也很大，只是由于訪談中提到的頻率少，因此在編碼的過程中可選取的節點較少，分析結果就會顯示時間風險所占比重較少。然而在訪談中，幾乎每個醫生都提到沒有時間享受生活，甚至和社會產生了脫節，缺乏獲得感和歸屬感。與此同時，由于經常加班，沒有時間照顧家庭或組建家庭，大多數醫生都認為生活質量不高，在生活中缺乏愉悅的情緒體驗。

3.5 不同工作年限的醫生對醫療職業風險感知的側重點不同

通過對訪談資料分析，發現工作年限為7～15年的醫生感受到的醫療職業風險主要集中在晉升上。他們會重視個人發展與業務培訓，會期待更好的工作環境和晉升機會[14]，但職稱與課題、論文、臨床等相關，醫生由于大量的時間都是與患者在一起，可用于科研的時間就會很少，因此晉升給醫生帶來較大壓力。工作年限為15年以上的醫生感受到的醫療職業風險更多集中在患者，由于他們的醫療經驗更為豐富，醫術水平相對較高，患者對他們的要求和期望也會越高，對有資歷的醫生比較依賴，如果醫患關系處理不當，容易引發醫療糾紛[15]，因此工作年限較長的醫生感受到的風險更多集中在患者。

4 建議

4.1 從醫生層面

醫生應該準確把握自身的風險感知水平及影響因素，并正確判斷和掌握職業中的各種風險，對風險管理及應對的相關研究與方法保持積極學習的態度，提高風險防范意識，加強識別和規避風險的能力。同時，隨時積累心理學的相關知識，學習應用心理學的方法和技巧去調適壓力、緩解不良情緒、改變消極的認知方式，培養良好的心理素質。

4.2 從醫院管理層面

在組織因素風險中還包括領導不理解和醫院管理不完善兩個維度。表明部分醫生認為領導的不理解和醫院相關制度不完善給自己帶來了困擾和壓力。醫院中部分領導不適宜的領導方式、科室人員結構制度的不合理，都會給醫生的工作造成一定阻礙，會降低醫生的工作效率，同時也會增加醫生的心理壓力。因此，醫院也應從管理層面積極開展職業風險識別和防范培訓，拓展醫生獲取風險知識的渠道。其次，醫院也可以通過實施科學彈性的排班制度，完善科室人員結構制度，優化診療流程等途徑，減少醫生的非診療性工作，給醫生創造良好的工作環境，提高醫療職業風險管理的質量。最后，醫院應常規性開展心理健康相關講座，并為醫生提供定期溝通的機會，便于交流心理調適技巧，強化醫生的心理健康維護系統。