基于精益管理的醫院手術業務流程現況研究

■ 殷 杰 申 瓊 吳 波 葉 慶

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院屬全國44所委屬委管三級甲等醫院之一，為中南地區手術治療基地及疑難急危重癥救治基地。醫院共計94個手術間，手術科室共208個專科醫療組，手術室護士244名、麻醉醫師196名，中心手術室住院手術量＞7.5萬人次，三四級手術比例＞65%，手術間工作日段日均運行臺次在3.05例/天，運行時間為7.47小時/天。隨著手術量的逐年遞增，各種流程缺陷問題不斷顯露。突出表現在首臺手術準時率低下、連臺銜接緩慢、醫生人員編制缺乏、手術臺利用效率不均衡、手術運行效率低下導致平診手術結束時間后延等問題。手術業務流程作為醫院業務流程的重要組成部分，優化手術流程、提高手術運行效率對提升醫院管理水平及社會經濟效益具有重要意義。

作者運用精益管理系列工具來了解我院手術業務流程運行現況，建立現況手術業務流程圖。在此基礎上確立手術業務流程關鍵節點，通過選取60名患者實施全流程追蹤，測量各關鍵節點數據，系統分析全流程數據，尋找流程中的瓶頸問題及“非增值的浪費環節”，為后續制定科學、有效的流程優化方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 手術業務流程現況調查

通過精益生產的傾聽“顧客之聲”來了解手術業務流程現況。傾聽“顧客之聲”是指傾聽顧客對于所提供產品或服務的反映，來識別和確定顧客的愿望和需求[1]。而我們的顧客既包括內部顧客（手術醫生、麻醉醫生、手術室護士、輔助人員等），也包括外部顧客（手術患者及家屬）。1.1.1 調查方案。通過對醫院發放問卷調查表，從醫、護、管理、輔助人員、患者等角度了解醫院手術業務流程現況以及存在問題是否存在優化空間，以及迫切需要解決的問題等方面入手調查。在此基礎上，現場訪談醫院的手術室護士長、麻醉科主任、手術科室主任及醫務處副處長，對現況問題作進一步了解。

1.1.2 調查結果。調查對象中41.54%認為醫院現行的手術業務流程不暢，存在極大優化空間，且因手術運行流程的不暢導致的手術安全隱患問題也急需解決。48.15%被調查對象認為雖然醫院一貫強調手術效率、強調醫院運營管理，為達到提高手術效率也實施了一系列舉措，但就目前現況來看，醫院手術運行流程還存在可優化的空間及迫切需要解決的問題。7.1%的人員認為雖目前手術運行流程尚存在一系列問題，但根據醫院現狀，目前無法解決（這類問題主要這對于醫院布局、設施等）。3.21%的人員認為手術運行流程比較科學與規范，尚無優化空間。

1.2 手術業務流程關鍵節點確立

1.2.1 還原現況手術業務流程圖。通過現場訪談及現況調研，使用業務流程管理[2](business process management，BPM)研制的業務流程建模符號繪制流程圖，還原手術流程現況（圖1）。

1.2.2 定義手術業務流程關鍵節點。運用現況流程圖逐步分析現行手術業務流程 (自定義為A)中的每一個步驟。從手術患者出病房入手術室到手術患者手術結束回病房或監護室定義為一段完整的業務流程，而連臺患者入手術室則是下一循環的開始，也是上一循環的延續。患者在流程內的每個診療活動即定義為手術業務流程的一個關鍵環節（關鍵節點）[3]。因此，手術業務流程關鍵節點可分為7個步驟（圖2）。通過定義關鍵節點，便于后續數據的系統測量以及更清晰查找出各子流程存在的缺陷問題。

圖1 手術業務流程現況

圖2 手術運行流程的各關鍵節點

1.3 關鍵節點數據測量

1.3.1 數據測量方案。基于ICD-9-CM3手術與操作目錄抽取10個手術專科、每專科選取2個手術病種、每病種3例手術患者。在此基礎上進行隨機抽取60名手術患者，建立調查表并進行全程跟隨調查，從被調查患者準備接入手術室開始計時，到患者手術結束回病房或監護室結束，全程追蹤記錄每一節點的活動時間及等待時間。

1.3.2 數據結果。數據結果詳見表1。

2 流程數據分析

在數據測量的基礎上，通過系統分析尋找缺陷源頭及無效“浪費”環節，并提出最終質量關系和缺陷源頭因果關系的假設[4]。在驗證因果關系之后，確定影響流程的關鍵因素,為后續制定科學可行性改進方案提供理論依據。

2.1 價值流圖分析

精益管理中的價值流圖，既能俯視整個流程，又能洞悉每個環節[5]。運用精益價值流圖的可視化分析方法，對手術業務流程中的每個子流程進行系統分析、查找浪費。通過上述各環節的測量數據，繪制出價值流圖（圖3）。

圖3 手術業務流程價值流圖分析

2.2 增值時間與非增值時間分析

通過精益增值時間與非增值時間分析，來識別手術業務流程中的“增值”活動以及純粹浪費的“不增值”活動[6]。通過分析價值流圖中的數據，各節點增值時間與非增值時間如表2。

由表2可以看出，手術患者在手術運行流程內的周期時間均值為9.5小時，純手術時間為6.49小時，非手術時間為3.01小時。其中手術患者出病房、入手術室、三方人員安全核查、術前手術麻醉準備、術后轉運這些環節屬于增值時間（非浪費環節），均值為1.73小時。由此可見非增值時間為1.28小時，其中手術增值時間與手術非增值時間占比達到1∶0.73。這1.28小時的環節主要是各種等候環節，就屬于精益生產中不增值的“浪費”環節。查找手術流程中的“浪費”環節，系統分析原因，從而制定改進策略也是本項目的重點研究內容。

表1 手術業務流程關鍵節點數據測量結果(分鐘)

表2 手術業務流程內增值時間與非增值時間分析

2.3 原因分析

2.3.1 魚骨圖分析。通過頭腦風暴，利用因果關系，找到缺陷源頭。運用繪制魚骨圖（圖4）法分別從人、機、料、法、環等幾個方面確定影響因素及其邏輯關系。

2.3.2 根因分析。確定影響因素及其邏輯關系后，就需要對問題發生的近端原因進行更深層次的探究，以確認根本的系統問題。根據所搜集數據，運用柏拉圖的“二八理論”（少數幾個問題或類型占了大多數的事件或影響）[7]來總結影響手術業務流程的系統因素可分為資源配置、工作流程、管理制度、信息系統等因素。具體因素：(1)醫護人員工作流程設計不科學，晨會交班時間過長、病房事情過多影響首臺手術準點開臺，手術醫生不能及時到位（占比50.37%）；(2)手術人員編制不夠，特別體現在連臺手術環節，麻醉醫生及手術醫生無法正常銜接（占比24.44%）；(3)對手術運行環節缺乏職能主管部門的有效監管（占比9.63%）；(4)手術室人流、物流不科學，后勤設施配置不合理，患者轉運、物品配送不能準時到位(占比6.67%)；(5)缺乏集中化手術運行調度協調中心（占比2.96%）；(6)PACU床位設置不合理，運行效率低下（占比2.22%）；(7)手術信息推送不及時（占比1.48%）；(8)手術室內部便民服務不到位（占比1.48%）；(9)其他：占比0.75%。

圖4 手術業務流程“浪費環節”影響因素魚骨圖分析

3 討論

從上述分析結果來看，手術業務流程存在問題屬于系統性、跨部門的綜合問題，涉及制度因素、管理因素、人為因素、信息化建設等內部及外部因素[8]，需要從系統層面，制定科學、合理、有針對性的改進策略來實施全流程的優化與重組方能體現良好的管理成效。

精益生產(lean production，LP)是一套系統化方法，它能持續地發現問題并解決問題，其原則是通過精確地確定產品的價值，從而識別出每種產品的價值流，讓用戶從生產者方面拉動價值，最終達到消除系統中的浪費環節，提升產品或服務效率的目的[9]。在明確手術業務流程瓶頸問題的基礎上，制定流程優化與改進方案亦可充分借鑒精益生產的系列管理工具來實施。如運用5W1H法[10]通過層層剖析問題根源，來確保改進方案的有效性與針對性；運用5S的常整理、清掃、整頓、清潔/標準化、維護來加強對手術室的現場（手術間、庫房、手術器械等）實施精細化管理；依托信息化運用看板與可視化管理來完善手術信息系統[11]，實現手術信息發布與手術耗材、手術患者等的閉環追溯、儀器設備的使用看板管理、手術人員的資質管理；運用標準化流程來制定手術業務流程中各醫療環節的統一與規范行為，形成標準化SOP來指導日常工作等。

4 總結

手術業務流程作為醫院整體運營流程的重要組成部分，其流程的科學設計對于提高手術運行效率具有舉足輕重的意義。科學、高效的手術業務流程有助于住院流程的暢通及患者的周轉、保障醫院資源利用的合理化與最大化。通過系統運用精益生產的工具系統查找手術業務流程的現況瓶頸問題，確定手術業務流程中的“浪費”環節及“非增值”時間并系統分析原因，為后續制定科學、合理的改進策略提供了理論支撐。在此基礎上進一步結合精益生產的流程改進工具來實施業務流程的優化與重組，以期達到手術資源利用的最大化與合理化，在全面提升手術運行效率的基礎上保障患者手術質量與安全。