醫聯體4種模式建設探索與實踐

■ 張立斌 馬弗愚 劉 征 鄭雙江 姚云清 孫 萍 呂富榮

重慶醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱“重醫一院”）在重慶市衛生主管部門的主導下，于2013年3月成立以重醫一院為核心的重醫一院醫聯體。成立5年多以來，按照國家醫改政策走向，結合地域特點，進行了一系列的實踐和探索。特別是在成立醫院集團、建立醫共體、打造專科聯盟和組建遠程醫療協作網，即建設醫聯體的4種模式方面進行了創新性探索，形成了城市大醫院幫扶區縣醫院，區縣醫院幫扶鄉鎮醫院，市-區、縣-鄉三級聯動的醫聯體，在幫扶基層醫院提升醫療服務能力方面取得顯著的成效。

1 政策背景及4種模式確定

國務院辦公廳《2011年公立醫院改革重點工作安排》提出可通過托管等方式，提高縣級醫院的管理和服務能力。2012年衛生部《關于深化城鄉醫院對口支援工作，進一步提高縣級醫院醫療服務能力的通知》再次提出，支援醫院和受援醫院可以通過建立醫聯體、醫院集團、托管等形式，促進形成縱向聯合體和責任共同體。這進一步為醫療機構向醫聯體方向發展提供了政策導向。2013年3月，原衛生部部長陳竺在十二屆全國人大一次會議上明確指出：醫改下一步重點是建立“醫聯體”。醫聯體和醫院集團化發展出現新一輪高潮[1]。

2016年《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》提出組建醫療聯合體。推進基層衛生技術人員縣管鄉用、鄉管村用，建立人才柔性流動機制，輪流到基層服務。加大對口幫扶力度，精準幫扶基層醫療衛生機構專科建設和人才培養，推進城鄉醫療資源均衡配置。

2017年《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》提出，2017年6月底前各省（區、市）都要明確推進醫聯體建設的工作方案，10月底前所有三級公立醫院都要啟動醫聯體建設工作。到2020年，所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體[2]。

隨著醫改逐漸深入和各地醫聯體建設的不斷探索前進，醫聯體建設4種模式也浮出水面。(1)在城市主要組建醫療集團：在設區的市級以上城市，由三級公立醫院或者業務能力較強的醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構、護理院、專業康復機構等，形成資源共享、分工協作的管理模式。在醫聯體內以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作。（2）在縣域主要組建醫療共同體：重點探索以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理，與鄉村一體化管理有效銜接。充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉村三級醫療衛生機構分工協作機制，構建三級聯動的縣域醫療服務體系。（3）跨區域組建專科聯盟：根據不同區域醫療機構優勢專科資源，以若干所醫療機構特色專科技術力量為支撐，充分發揮國家醫學中心、國家臨床醫學研究中心及其協同網絡的作用，以專科協作為紐帶，組建區域間若干特色專科聯盟，形成補位發展模式，重點提升重大疾病救治能力。（4）邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網：大力發展面向基層、邊遠和欠發達地區的遠程醫療協作網，鼓勵公立醫院向基層醫療衛生機構提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率[3]。

2 重醫一院醫聯體4種模式特點分析

2.1 重醫一院醫聯體建設

重醫一院醫聯體2011年3月啟動建設，2013年3月成立重慶市醫院集團，即重醫一院醫院集團，是核心醫院重醫一院與5所托管醫院以部分經營管理權為紐帶組成的松散型醫療機構聯合組織。核心醫院對各托管醫院在管理和技術方面給予幫扶，在經營上給予指導，輸出人才、技術和管理。不改變各托管醫院原有的組織架構、人事關系、資產屬性、債權債務關系和屬地化管理模式[1]。經過近5年的發展建設，2017年底形成1+3+15+5醫聯體格局，即1所核心醫院（院本部），3所直屬分院，15所本市托管醫院，5所省外托管醫院。其中5所省外醫院，北至陜西渭南市人民醫院和富平縣人民醫院，南至海南省萬寧市人民醫院，西至西藏昌都市人民醫院和新疆石河子人民醫院，在重慶市內和全國形成了一個立體醫聯體。

成立醫聯體首要目標是提高基層醫療服務能力和管理水平。隨著探索和實踐的深入，逐漸調整定位為：擴大輻射范圍，建立城市大醫院-區縣醫院-鄉鎮醫院（社區）逐級幫扶構架，即分層級建設重醫一院醫院集團，區縣醫療共同體、跨區域專科聯盟和遠程醫療協作網4種組織模式；定性為：結成服務共同體，責任共同體，利益共同體和管理共同體。重醫一院現已建立了專科聯盟21個，托管醫院醫共體建設179個；遠程醫療協作網醫療機構160所，涵蓋重慶市36個區縣，其中基層、偏遠欠發達地區醫療機構140所。

2.2 模式一：重醫一院醫院集團建設

（1）幫扶思路、目標目的、考核指標明確。重醫一院醫院集團幫扶總體思路：培養和留下一支隊伍，核心是可持續發展的根本，把幫扶縣（區）級醫院作為自己的責任和使命，堅持大型公立醫院的公益性，全面提升縣（區）級醫院技術、管理和服務水平。幫扶目標目的是幫助縣（區）級醫院實現等級醫院創建，全面提高其整體服務能力和管理水平。明確幫扶的考核指標：原國家衛生計生委“等級綜合醫院評審標準”（2011年版）。

（2）培訓基層人才采取“三三三”“一對一”模式。集團堅持“請上來，走下去”原則，對縣（區）級醫院管理及業務人員突出“三開放”“三培訓”“三團隊”，進行全方位、免費、隨時培訓。“三開放”：即開放管理、開放技術、開放人才培養；“三培訓”：即培訓中層干部（科主任等）、技術骨干、住院醫師；“三團隊”：即專項技術團隊、臨床科室團隊、醫院團隊；采取“科室對科室、師帶徒、一對一”幫扶形式，即科室與科室、專家與學徒，有針對性地結成對子，保證培訓效果和長期固化指導渠道；遵循“免費”和“隨時”原則，針對學習進修時間太長、排隊等候時間較長，采取隨時、短期、多次的培訓方式[4]。

（3）幫扶質量實行“七個一體化”。即持續強化管理運行機制，實現制度規范一體化；持續推進雙向轉診工作，實現診療服務一體化；持續實現信息資源共享，實現數字信息一體化；持續堅持業務技術帶動，實現專家團隊資源一體化；持續提升急診急救能力，實現急救網絡一體化；持續落實幫扶合作項目，實現成員單位建設一體化；持續改善患者就醫環境，實現醫院文化建設一體化。

2.3 模式二：三級聯動打造醫共體

（1）定模式建體系。醫共體實行集團式簽約，即重醫一院與區縣醫院，醫縣醫院又與街鎮衛生院（社區）簽約形成醫共體。三級聯動形成“三師共管”，即市-區-鄉三級，專科醫師-全科醫師-公衛醫師三師，規范對慢性病的管理。

（2）明職責強規范。建立醫共體三級機構：即市級為重醫一院，區級為區縣醫院，街鎮為鄉鎮衛生院（社區）；三級人員：市級為首席專家，區級為指導專家，街鎮為全科醫生為核心的家庭醫生服務團隊。倡導街鎮衛生院內部齊抓共管，領導掛片督導、職能部門指導，“分片包干、團隊合作、責任到人”的家庭醫生責任制。醫共體實行“五統一”服務標準，即統一文明用語，統一著裝工作牌，統一服務流程，統一服務要求，統一出診裝備。

（3）強行動促個性。醫共體采取全程服務、上門服務、錯時服務以及預約服務等多種服務形式，鼓勵采取各具特色的個性化服務。在此基礎上，不斷優化服務，如優先保障三級醫院專家號、預約掛號、預留床位、暢通綠色轉診通道以及保障藥物配送等。

2.4 模式三：跨區域專科聯盟建設

重醫一院于2015年10月在國內較早成立專科聯盟。截至2018年6月，醫院已成立21個專科聯盟，覆蓋重慶、四川、貴州、云南、西藏、新疆、陜西、湖北、廣東和海南10個省（直轄市、自治區）。

（1）規范章程、原則和目標。重醫一院專科聯盟是本著自愿加入原則組成的非營利性專科組織。建立專科聯盟的任務下達到臨床科室，集中統一指導，規定以下科室原則上應建立專科聯盟：國家級重點學科、國家臨床重點專科所在科室，國家級學（協）會主委、副主委、會長、副會長所在科室，重慶市醫學會主委或重慶市醫師協會會長所在科室，專科實力雄厚的科室。明確專科聯盟基本原則、目標、基本運行事項，統一專科聯盟邀請函、協議、組織架構和牌匾模板。有章程，有專門的日常管理機構和管理職責。堅持資源共享、優勢互補、合作共贏、平等互利原則。目標是搭建資源共享的專科聯盟平臺，建立規范、同質的診療體系，加強專科間的交流協作，加強學科建設與人才培養，加大適宜技術推廣，促進診療水平的提升和臨床研究開展，促進重慶市或區域重大疾病救治能力提升，助力分級診療實施。

（2）明確權利、義務及獎懲。重醫一院主持并引導成立聯盟理事會，主持并完善聯盟的工作制度建設和監督考核；推動重慶市及區域專科醫療、教學、科研和管理水平整體提升，優先為聯盟成員單位提供雙向轉診和咨詢服務，提供轉診綠色通道和技術支持；利用遠程醫療服務平臺搭建快捷、高效、規范遠程會診、講課、教學查房病例討論和學術交流網絡平臺；積極推廣適宜技術，為成員開展新技術、新項目提供技術支持；優先提供進修學習機會，為成員醫、護、技短期輪轉培訓、現場觀摩等提供便利條件；牽頭開展多中心臨床研究，指導成員科研項目申報與臨床研究；利用互聯網平臺，建立公眾號、論壇等多種方式促進各聯盟成員單位間互動與交流。為推動專科聯盟發揮實效，切實提升區域專科重大疾病救治能力，醫院設立了專科聯盟考評指標體系，給予專項經費支持，并設立年度專項獎。

2.5 模式四：遠程協作醫療網建設（網絡醫院）

重醫一院早在1995年開始探索遠程教學活動。經過近8年多的集中發展，醫院遠程醫學中心以VPN專線網絡連接合作醫院最多達160所（2018年嚴格準入退出機制，數量動態變化），涵蓋重慶市36個區縣，輻射川、黔、瓊、藏，其中基層、邊遠、欠發達地區140所，成為重慶市輻射最廣的遠程醫療協作網。

（1）完善組織管理協作制度。成立了遠程醫學服務項目建設領導小組。制定并完善了一系列遠程醫療協作網管理制度、流程規范和運行方案，不斷修訂合作協議，加強合作監督，規定了遠程協作的責任、權利和義務，建立了遠程醫療管理的運行機制、服務機制、安全機制。

（2）發揮對醫聯體支撐作用。提供了以遠程會診、遠程影像診斷、遠程心電診斷及遠程醫學教育為主的基本、擴展、創新3大類12項業務功能服務。依據各網絡醫院不同的現狀需求，設計了“分中心”版和“基層”版的套餐式系統建設實施方案。集團醫院、專科聯盟單位積極推廣遠程覆蓋，推動醫共體網絡延伸，搭建分級診療三級協同平臺。探索遠程醫療收費和支付政策，促進遠程服務可持續發展。

（3）實現區域醫療資源共享。為醫療服務能力較強的醫院重點以疑難病例遠程會診、高新技術專項培訓開展“技術協作”。針對技術能力薄弱的鄉鎮、社區或民營醫院，以平臺學科業務托管、“三基”培訓為主進行“服務托管”。“基層檢查、上級診斷”，影像、心電實現遠程協作網內一體化診斷服務，直屬分院取消現場診斷醫生。遠程醫學教育全面醫療、護理、醫技資源，實時在線課堂輔以點播教學平臺，提供協作網單位24小時免費在網學習。

（4）遠程醫療內涵推陳出新。多次舉辦區域專題會議倡導遠程醫療服務應用。建設巴布亞新幾內亞莫港總醫院跨國遠程合作項目，探索援外醫療事業創新發展的“重慶方案”。將對口支援、健康扶貧、衛生應急、改善醫療服務等工作強化遠程醫療應用，以專科協作、MDT討論、精準醫療、胸痛中心等項目協同遠程服務運營。努力打造國家遠程醫療與互聯網醫學中心重慶協同中心，重慶市放射診斷中心，重慶市病理、心電圖遠程診療基地。

3 醫聯體4種模式對比分析

重醫一院醫聯體4種模式建設對比詳見表1。

4 醫聯體建設成效

4.1 提升基層醫院醫療衛生服務能力

醫院已經幫扶3所基層醫院成功創建“三甲”，2所基層醫院順利通過“三甲”初評。5所基層醫院正在創建三級醫院。醫聯體內幫助基層醫院共計開展新技術和特色技術1 690項，顯著提升了基層醫院臨床診療技術水平。醫聯體醫院上轉疑難危重癥等患者顯著增多，以2017年度為例，接收托管醫院轉診疑難危重癥患者919例，較2016年增長 48.7%，下轉1 379例康復期患者回托管醫院，較2016年增長240.49%。

表1 重醫一院醫聯體4種模式建設對比

4.2 為基層培養了一支不走的人才隊伍

建立醫聯體以來，重醫一院派駐基層醫院任掛職副院長43人；派駐到基層醫院的專家達2 243人；派專項技術團隊893個，科室團隊83個，醫院團隊378人，師帶徒“一對一”共189對；培訓基層醫院人員總數達14.5萬人次，其中培訓管理人員18 693人次，培訓科主任7 072人次。在基層醫院開展講座達1 153次，共計接收醫聯體醫院1 727人來院進修、短訓、參觀學習；醫聯體基層醫院新增高級職稱醫務人員共計611人。

4.3 全面促進基層醫院學科（專科）建設

幫扶基層醫院創建市級、區縣級臨床重點專科、特色專科共計192個；創建首屆市級區域醫學重點學科15個。幫助基層醫院建立教學醫院和基地20所，建設住院醫師規范化培訓基地39所，培養規培生458人。幫助開展市、區級繼教項目1520項。幫扶醫聯體醫院成功申報省部級、廳局級科研課題共計1 104項，發表科研論文共計2 972篇，獲得廳局級科技成果獎共計28項。

5 討論

重醫一院醫聯體在全國起步較早，經過多年的運行和探索，4種模式分層級、分階段建設，逐漸完善，成效顯著。醫聯體堅持公益、創新機制，兼顧既往形成的合作關系，統籌指導醫療機構加入醫聯體并整體提升管理水平，逐步建立完善了醫療機構間的分工協作機制[5]。

重醫一院醫聯體利用優質資源集中的優勢，通過技術幫扶、人才培養、服務協同等手段，發揮對基層技術引領與協同支撐作用，提高了醫療服務體系整體能力與效率。醫聯體以人民健康為中心，逐步實現醫療質量同質化，強化基層醫療服務能力，方便群眾就近就醫，增強群眾獲得感。

醫聯體總體實現了預期目標，即幫助基層醫院提升了整體管理水平，提升了診療技術水平和綜合服務能力，促進了學科建設和人才隊伍建設，同時促進了分級診療的落地和實施。

但是，分析中不難發現，醫聯體4種模式是醫療資源供給不平衡、不充分狀態下分級診療發展的不同階段、不同形式，其建設尚有許多值得探討的問題，如4種模式的運行、動力和治理機制如何完善[6]，整體上多種模式發展如何統籌并進，分項上醫院集團長期合作紐帶和機制如何建立，醫共體建設如何加大對家庭醫生的培養和保障支持，專科聯盟如何實現合作與共同發展；遠程醫療服務效果如何評價，如何確定服務價格等，都值得思考完善頂層設計和繼續深入探索研究。