部省屬醫院主導的醫聯體建設實踐與思考

■ 丁 寧 胡 豫 彭義香 蘇 穎 張 明 陳 穩 許 棟

城市公立醫院是區域優質醫療資源的集聚地，被賦予醫聯體牽頭單位的重任，其工作成效直接影響著醫改進程。據統計，截止2017年底，全國所有三級公立醫院和1 000余所社會辦醫療機構已參與醫療聯合體建設[1]。但在實踐過程中，出現了“聯體不聯心”、分級診療就醫格局尚未形成等問題[2]。為更好地發揮醫聯體在推進分級診療中的作用，2018年8月，兩部委聯合印發《醫療聯合體綜合績效考核方案》，重點考核醫聯體建設質量和效益。華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院（以下簡稱“武漢協和醫院”）從滿足廣大人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求角度出發，綜合考慮不同醫聯體組織模式的可操作性、穩固性和有效性，由遠及近、因地制宜開展多種形式并行的醫聯體建設。本文就部省屬醫院牽頭組建的各類醫聯體形式進行利弊分析，為推動優質醫療資源下沉提供可借鑒經驗。

1 醫聯體組織模式選擇

醫聯體是不同類別、不同級別、不同性質醫療機構之間，通過某種方式進行的管理、業務、技術、資產等各類資源的整合，最終目的是優化醫療資源結構和布局，控制醫療費用，為患者提供質優、便捷、可及的醫療服務[3]。按照《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，醫療集團、醫療共同體、專科聯盟和遠程醫療協作網是國家主推的4種醫聯體模式。但由于優質醫療資源集中分布在三級公立醫院，這4種模式可能并存于一個主體之中。從醫院管理者角度，以產權和管理權緊密程度入手，辨析各種醫聯體模式在實踐過程中的可操作性、穩定性和有效性，有助于優質醫療資源利用效率最大化和效益最優化。目前，按產權和管理權區別可分為緊密型、半緊密型和松散型3種。詳見表1。

表1 醫聯體主要組織模式

2 醫聯體模式利弊分析：以武漢協和醫院醫聯體建設實踐為例

近年來，武漢協和醫院以分院為主體，聯合社區衛生服務中心，組建城市醫療集團；以托管基層醫療機構經營管理權為手段，提升區縣二級醫院服務能力；以專科和專家為紐帶，以信息化為支撐，組建專科聯盟和遠程協作網。

2.1 以城市醫療集團為主的緊密型醫聯體

2017年，在地方政府支持下，地處沌口經濟技術開發區的武漢協和西院牽頭，聯合轄區內6所社區服務中心/社區衛生院，組建緊密型醫聯體。

2.1.1 主要做法。沌口開發區管委會決定，醫聯體內實行以“開發區醫聯體建設發展管理委員會”（簡稱“醫聯會”）領導下的牽頭醫院院長負責制。（1）成立醫聯會：醫聯會作為聯合體的最高決策機構，負責重大人事任免、重大項目實施、運行管理等。醫聯會成員包括區衛生計生部門、黨政辦、編辦、人社局、財政局主要領導，以及協和醫院分管領導。醫聯會下設辦公室，掛靠區衛生計生部門。辦公室成員則包括區衛生信息化辦公室、醫政口與黨政口相關負責人，牽頭單位相關部門、基層醫療機構主要負責人等。

（2）職能分工：政府方主要承擔辦醫職能，發揮監管作用，由區衛生計生部門負責醫聯會牽頭籌建、醫聯體監管以及配套政策支持。醫療機構作為執行方，其分工略有不同：牽頭醫院負責制定內部管理制度，社區醫院則負責轄區內居民的日常健康管理與基本醫藥衛生服務供給。

（3）財政投入：政府作為出資方，由區衛生計生部門牽頭建立醫聯體運行專項基金。按照“核定收支、定項補助、超支不補、結余留用”原則，牽頭醫院每年統一編列預算，報經區衛生計生部門審核、匯總報區財政部門核定。

（4）人事管理：打通醫聯體內一體化人事資源調配、人員引進與培養渠道。管理上，由牽頭醫院選派副高以上人員擔任社區衛生服務中心的常務副主任、醫政管理和護理管理人員，從事全日制專職管理工作。醫療服務上，各類慢性病、常見病為主專科專家門診延伸到基層，保證每周每個專科至少有1名專家在基層坐診。人員培養上，制定《基層培訓四年計劃》，培訓內容主要針對區域內疾病譜和重點疾病診療需求，培訓方式包括理論授課、實踐操作、查房、疑難病例討論等。

（5）雙向轉診：以滿足區域內居民醫療服務需求為目標，探索醫療、醫藥、設備服務的一體化。雙向轉診方面，制定內部雙向轉診標準，建立轉診轉院備案制度，定期公布醫療服務信息，有序引導患者到基層首診。

2.1.2 成效。運行半年來，上轉患者185人次，下轉55人次。藥品管理方面，實現部分專科藥品的統一配送，8個專科118個品種藥物到基層，使患者可以就近取藥，也方便到社區坐診的專科醫生用藥。設備共享方面，在實現遠程放射診斷、心電診斷基礎上，加快遠程病理中心、檢驗中心建設。目前，月均開展遠程診斷35人次。

2.1.3 利弊分析。（1）優點：醫改聯動性強，如醫藥方面，以集團式參與藥品招標采購，“以量換價”提高醫聯體議價能力，可降低藥品價格。一體化管理使工作效率高、醫療服務連續性強。（2）難點：建設難度高，因不同醫療機構之間既有的管理方式、薪酬分配機制以及文化差異，導致各機構之間員工矛盾多，磨合時間比較長。驅動機制不明確，由于公立醫院本身面臨著較大的運營和改革壓力，再加上隨著成員單位加入變相增加的管理成本，以及日趨嚴格的績效考核的實施，牽頭單位動力不足。

2.2 以托管為主的半緊密型醫聯體

城市二級醫院是三級醫療衛生服務體系的重要樞紐，但是存在功能定位不明晰、人才儲備不足、服務能力有限等問題[4]。2009年起，武漢協和醫院，先后托管省內外6所區縣級醫院，組建半緊密型醫聯體。

2.2.1 主要做法。（1）以協議為基礎，界定各方責權利。托管協議的簽約主體分別為牽頭醫院和被托管醫院所在地區人民政府，而基層醫院則作為被托管對象。被托管醫院性質、資產歸屬、行政關系隸屬、職工身份、財政收支渠道不變，而其行政管理權、人事調配權和經營決策權則托管給牽頭醫院及派駐的管理團隊。政府作為出資方，履行監管職能，并定期考核被托管醫院經營管理狀況。

（2）以管理團隊為紐帶，帶動優質醫療資源下沉。按協議，牽頭醫院負責派駐包括院長在內的經營管理團隊和專家隊伍，并定期審核被托管醫院的工作總結、工作計劃、業務財務報表。這有助于被托管醫院找準定位、明確發展思路。開展人才聯培、學科協作。人才培養方面，通過開展教學講座、接收人員進修等，提高基層醫師執業水平。技術協作方面，通過派駐專家從事專科門診，參加日常診療，指導開展新技術新項目指導等方式，提高基層服務能力。

（3）建立雙向轉診機制。明確雙向轉診范圍、程序和保障，搭建雙向轉診信息平臺，并在轉診病人醫保、新農合手續和結算給予傾斜。

2.2.2 成效。2017年，雙向轉診605人次。與H醫院多學科聯合救治肺栓塞產婦；J醫院被托管一年來，三級手術增長73.9%、四級手術增長150.3%，門急診人次、住院人次、手術臺次、業務收入分別同比增長26.3%、54.9%、15.8%、81.7%。

2.2.3 利弊分析。（1）優點：實施相對容易。不涉及產權、資產屬性變化，區縣政府、醫院易接受，牽頭醫院可保持靈活性。牽頭單位實施成本低，以派駐管理團隊為主，輔以技術幫扶、專家下沉，有效品牌影響力和服務范圍擴大。（2）難點：派駐管理團隊面臨問題多。托管目標難以達成一致，且發展目標分歧造成前期談判、溝通耗時久。由于基層醫療機構發展較為薄弱，合作初期成效顯著。但由于當地政府以及合作雙方責權利難界定，合作中容易滋生矛盾，后期發展乏力。

2.3 以專科聯盟為主，遠程醫療為輔的松散型醫聯體

2.3.1 主要做法。（1）組建專科聯盟。明確成立專科聯盟的條件，規范專科聯盟組建程序。目前，共有9個專科開展各具特色專科聯盟建設。如骨科由科室副高以上人員“點對點”對接一所基層醫院，心內科探索建立“醫療質量監控-醫學繼續教育-管理能力提升”三位一體的模式，神經內科聯合中部省份86所醫療機構組建中部地區神經系統疾病醫療共享平臺。（2）開展遠程協作。擴大協作范圍，與29所省內縣市醫院、12所省外醫院及3所社區衛生服務機構建立遠程醫療協作網。豐富協作內容，與部分基層機構連通電子病歷系統，與40所基層醫院開展常態線上轉診，共享疑難病診斷信息。

2.3.2 成效。（1）遠程醫療平臺是優質資源下沉的主要媒介。2017年完成遠程會診1 532次、遠程查房492次、遠程教學168次、雙向轉診2 096例。（2）專科聯盟在基層人員培訓、雙向轉診，基層專科實力提升方面發揮重要作用。如中部地區神經系統疾病醫療共享平臺，運行5個月以來，上轉病人117人次，下轉病人78人次，涉及中部地區40余所醫院。

2.3.3 利弊分析。（1）優點：醫院層面壓力小、付出少，專科建設積極性高，建設阻力小、可操作性強、發展速度快。區域專科資源互補，使專科專病響應時間短、救治時間快。（2）難點：穩定性和可持續性較差。建設效果受牽頭單位影響大，牽頭單位專科實力決定了松散型醫聯體的規模和影響力，牽頭單位對其定位影響了其發揮的功能。

3 思考與建議

醫聯體形式多種多樣。目前醫聯體建設取得了階段性成效，醫療資源上下貫通，雙向轉診成效初現。下一步要發揮醫聯體在優化資源配置和分級診療中的作用，部省屬醫院要從以下方面持續完善和創新。

3.1 模式選擇：供給與需求相平衡

全國來看，三級醫院占所有醫院的7.1%[5]。在實踐中，部分醫院醫聯體單位過百，受限于自身資源總量，如此規模較大的醫聯體建設質量堪憂。因此，在醫聯體績效考核體系日漸完善的背景下，應將牽頭醫院資源供給能力和基層需求匹配起來，因地制宜，量體裁衣，擇己所需。如武漢協和醫院按照地理距離的遠近，在所屬轄區內建設緊密型醫聯體；在遠城區和臨近縣市，以托管方式為主；對于跨區域醫聯體，則側重發揮松散型醫聯體建設，這正是基于自身資源承受能力而做出戰略選擇。

3.2 建設重點：以強基層為重點到以健康為中心

目前，牽頭醫院在各種形式醫聯體中主要是通過醫療幫扶、學科扶持、專家下沉等，提升基層醫療服務能力。在大健康時代背景下，醫聯體建設要注重基于以健康為中心理念下的診療模式和管理方式創新。因此，牽頭醫院應發揮健康促進、慢病管理方面作用，更注重探索協同管理的同質化、規范化、系統化醫療服務體系建設。

3.3 發展支撐：統籌推進數據聯、支付聯、供應聯

多數醫聯體內基本實現了“能力聯”和“服務聯”，但是在數據聯、支付聯、供應聯上則面臨較大障礙。如醫療機構之間互聯互通信息數據平臺建設成本較高、聯通阻力較大。又如醫療服務價格和醫保報銷政策應隨著醫聯體服務方式創新而調整。為解決這些問題，應發揮政府主導作用，如在數據聯方面，以區域優質醫療衛生資源信息共享平臺為契機，實現醫聯體內各單位患者信息的互聯互通。