不同產地艾灸治療中重度原發性膝骨關節炎的效果比較

蘇葦 趙宏 康利平

[摘要] 目的 比較不同產地艾灸治療中重度膝骨關節炎的效果。 方法 選擇2016年8月～2017年11月北京市第一中西醫結合醫院針灸科門診收治的膝骨關節炎患者85例，通過登錄中國中醫科學院臨床研究中央隨機系統獲得隨機分組號，將患者分為治療1組（34例）、治療2組（34例）和對照組（17例）。治療1組采用蘄春艾條，治療2組采用南陽艾條，對照組采用茵陳灸條治療，連續治療2周，治療結束后1個月進行隨訪。治療后2周、隨訪時，觀察比較三組治療膝骨關節疼痛及臨床癥狀的有效性。 結果 治療前，三組視覺模擬評分（VAS）和西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）的疼痛、僵硬、功能活動評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后2周，三組VAS評分差值（與治療前比較，下同）、WOMAC功能活動評分差值比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），而三組WOMAC疼痛評分差值、僵硬評分差值比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療結束后1個月隨訪，三組VAS評分差值、WOMAC疼痛評分差值、WOMAC功能活動評分差值比較，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01），而三組WOMAC僵硬評分差值比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 三組治療均能緩解膝關節疼痛，改善活動功能，其中治療1組疼痛效果最優，治療2組其次，對照組效果最差。

[關鍵詞] 膝骨關節炎;蘄春艾;南陽艾;茵陳灸條;臨床療效

[中圖分類號] R684.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0117-06

[Abstract] Objective To compare the effects of moxibustion in different habitats in the treatment of moderate and severe primary knee osteoarthritis. Methods From August 2016 to November 2017， 85 patients with knee osteoarthritis admitted to Outpatient Department of Acupuncture and Moxibustion of Beijing First Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine were selected. Through logging on the central random system of clinical research of China Academy of Chinese Medical Sciences， the random group number was achieved， then the patients were randomly divided into treatment group 1 （34 cases）， treatment group 2 （34 cases） and control group （17 cases）. Treatment group 1 was treated with Qichun moxa， treatment group 2 was treated with Nanyang moxa and the control group was treated with oriental wormwood moxibustion， the treatment lasted for 2 weeks continously， the follow-up was perfomed at one month after the end of treatment. After treatment for 2 weeks and at the time of follow-up， the knee pain and the efficacy of clinical symptoms among the three groups were observed and compared. Results Before treatment， there were no significant differences in visual analogue scale （VAS）， the pain score， stiffness score and functional activity score of Western Ontario McMaster University osteoarthritis index （WOMAC） among the three groups （P > 0.05）. After treatment for 2 weeks， the difference values （compared with those before treatment， the same below） of VAS pain scores and WOMAC functional activity scores among the three groups had statistically significant differences （P < 0.05）， but there were no significant differences in the difference values of WOMAC pain score and stiffness scores among the three groups （P > 0.05）. At the follow-up of one month after the end of treatment， the difference values of VAS scores， WOMAC pain scores， WOMAC functional activity scores among the three groups had statistically significant differences （P < 0.05 or P < 0.01）， while there was no significant difference in the difference values of WOMAC stiffness scores among the three groups （P > 0.05）. Conclusion The treatment of all three groups can alleviate knee pain， improve the function of movement， among which， treatment group 1 may alleviates pain best， followed by treamtnet group 2， control group.

[Key words] Knee osteoarthritis; Qichun moxa; Nanyang moxa; Oriental wormwood moxibustion; Clinical effect

膝骨關節炎是以膝關節疼痛為主要癥狀、伴有功能限制和生活質量降低的臨床綜合征[1]。以中老年人群多發，患病率與年齡呈顯著正相關，40歲人群為28.7%[2]，60歲以上則達50%，75歲以上人群高達80%[3]。膝關節疼痛及功能受限是臨床患者痛苦所在，常導致工作能力以及生活質量下降，病情嚴重者會致殘[4]，該病的最終致殘率為53%[5]。2007年國際骨關節炎研究協會（OARSI）對25種治療膝骨關節炎的療法達成專家共識，推薦非藥物治療與藥物治療聯合應用為最佳方案[6]。研究表明艾灸能有效減輕膝關節疼痛及改善膝關節功能，療效優于常規護理[7]、安慰艾[8]和藥物西樂葆[9]。艾灸療效的發揮與灸材密切相關，為了進一步探討不同產地艾灸（地道產地的艾條、普通產地的艾條以及與艾條同為茵陳類的非艾條）治療膝骨關節炎的效果差異，本研究采用隨機對照的方法在臨床中治療膝骨關節炎患者，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

85例患者均為北京市第一中西醫結合醫院2016年8月～2017年11月針灸科門診就診患者。通過登錄中國中醫科學院臨床研究中央隨機系統獲得隨機分組號，將患者分為治療1組、治療2組和對照組，分配比例為2∶2∶1。三組患者入選病例分別為34、34例和17例，其中治療1組脫落1例，具體原因不詳。其中治療1組男13例，女21例;年齡50～78歲，平均（59±9）歲;病程2～22個月，平均（12±6）個月。治療2組男14例，女20例;年齡50～77歲，平均（58±8）歲;病程1～24個月，平均（12±7）個月。對照組男6例，女11例;年齡52～78歲，平均（59±8）歲;病程2～23個月，平均（12±6）個月。三組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參見2001年美國風濕病學會膝骨關節炎的診斷標準[10]：①近1個月反復發作的膝關節疼痛。②至少符合以下3條中的1條：年齡≥50歲;晨僵<30 min;關節活動時有骨響聲。③影像學檢查顯示關節骨贅形成。

1.3 病情分級標準

①病情分級標準通過西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）量表[11-12]疼痛、僵硬和關節功能三方面來評估，每個條目按李斯特5點評分法進行評分相加，無到輕度：≤24分;輕度到中度：>24～48分;中度到重度：>48～72分;重度到極重：>72～96分。②Kellgren和Lawrecne骨關節炎放射學病情分級標準[13]：0級，正常;Ⅰ級，關節間隙可疑狹窄，可能有骨贅;Ⅱ級，關節間隙輕度變窄，有明顯骨贅;Ⅲ級，關節間隙變窄較明確，有中等量骨贅，軟骨下骨質輕度硬化，范圍小;Ⅳ級，關節間隙明顯變窄，有大量骨贅，軟骨下骨質硬化極為明顯，關節肥大及明顯畸形。

1.4 納入標準

①年齡>50歲且<80歲;②符合原發性膝骨關節炎診斷標準;③藥物（非甾體抗炎藥、鎮痛藥、針對膝骨關節炎的中藥及中成藥）洗脫3 d后，WOMAC骨關節指數總分>48～72分，即膝骨關節炎病情分級為中度到重度;④Kellgren和Lawrecne骨關節炎放射學分級為Ⅱ級或Ⅲ級。

1.5 排除標準

①繼發性膝骨關節炎;②目標膝關節在近1年內有外傷或手術史，嚴重關節畸形（內翻或外翻≥8°）;③目標膝關節近3個月內關節腔注射糖皮質激素，或近2周內關節腔注射透明質酸鈉，或近2周內接受針刺或艾灸治療;④與目標膝關節同側的癥狀性髖關節炎或髕骨疾病;⑤炎性或其他風濕性疾病;⑥急性膝關節半月板損傷，或急性膝關節周圍韌帶損傷/斷裂;⑦膝關節周圍腫瘤、結核病或特發性骨壞死;⑧因其他疾病需服用撲熱息痛、非甾體抗炎藥或鎮痛藥者;⑨未控制的高血壓病或糖尿病，嚴重心腦血管、肺、肝、脾、腎和造血系統疾病、腫瘤、出血性疾病和精神疾病;⑩瘢痕體質或皮膚感覺障礙;妊娠或哺乳期婦女;拒絕簽署知情同意書。

1.6 觀察中止標準

①受試者出現嚴重不良反應或妊娠;②受試者要求退出或撤銷知情同意書;③受試者不能遵循方案書規定的治療、訪視和配合有效性評估的要求;④研究期間受試者出現其他疾病影響療效的判斷，或合并使用影響療效判斷的藥物;⑤研究者按照醫學判斷患者的繼續參與有潛在的危害其健康的風險。

1.7 治療方法

1.7.1 試驗材料? 艾灸條：采用產自蘄春和南陽的儲存期為5年的艾葉，以相同的方式按葉絨比10∶1加工成直徑為1.75 cm、長20 cm的艾條（課題組委托河南南陽漢醫艾絨有限公司特制），分別稱為蘄春艾條和南陽艾條。非艾灸條：采用茵陳，以與艾灸條相同的加工方式加工成相同形狀相同規格的灸條，稱為茵陳灸條。艾灸儀：采用四頭落地式艾灸儀，由底座、可調節支架、可任意彎曲定型管、夾子組成。

1.7.2 穴位與定位? 主穴：犢鼻（外膝眼）、內膝眼、鶴頂。定位：參照2006年中華人民共和國國家標準（GB/T12346-2006）《腧穴名稱與定位》。

1.7.3 灸療操作? 治療1組采用蘄春艾條進行灸療，治療2組采用南陽艾條進行灸療，對照組采用茵陳灸條進行灸療。三組灸療穴位相同，均取犢鼻、內膝眼和鶴頂。同一患者若單側膝關節病變，則只灸患側;若雙側膝關節病變，則同時灸雙側。操作：三組灸療方法相同，具體如下，患者仰臥位（可用毛毯等軟物置于雙膝關節下，使雙膝關節呈微屈的舒適體位，避免膝關節過伸）。病變膝關節穴位皮膚常規消毒。調整艾灸儀支架至合適高度。每個夾子夾一根灸條，共使用3個夾子。用艾灸儀的夾子夾住灸條一端，該端稱為固定端，另一端稱為燃燒端，要求灸條燃燒端露出夾子的長度為6 cm。起始灸療時，為使患者穴位局部皮膚在5 min內達到熱痛（42～43℃，患者會感到灼痛不能忍受），先調整定型管使灸條燃燒端位于穴位上方2～2.5 cm處;待達到熱痛后，調整灸條燃燒度高度，以患者感覺舒適為宜。在灸療過程中，每隔5 min中清一次艾灰，每次灸20 min。灸法治療隔日1次，每周3次，連續治療2周共6次，治療結束后1個月進行隨訪。試驗期間不允許使用治療膝骨關節炎的藥物（對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、其他鎮痛藥）。本試驗不限制患者使用治療膝骨關節炎以外的其他疾病的藥物和措施。

1.8 觀察指標

1.8.1 主要療效指標? ①WOMAC疼痛評分[14]：與治療前比較，疼痛評分的變化。②膝關節視覺模擬評分（VAS）[15]：與治療前比較，膝疼VAS評分的變化。采用VAS（0～100分）評分法評價過去24 h膝關節最嚴重的疼痛程度，0分表示無痛，100分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.8.2 次要療效指標? WOMAC僵硬得分及關節功能得分：與治療前比較，僵硬得分及關節功能得分的變化。

所有指標的評價時點分別為治療前、治療后2周（治療結束）、治療結束后1個月（隨訪）。

1.9 統計學方法

選用SPSS 20.0統計軟件進行資料統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組內比較，采用配對t檢驗（正態分布）或非參數檢驗（非正態分布），組間比較采用方差分析（正態分布）或非參數檢驗（非正態分布）。計數資料比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主要療效評價指標

2.1.1 各組治療前后西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表疼痛評分比較? 組內比較：治療后2周、隨訪時三組WOMAC疼痛評分均較治療前顯著降低，差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。組間比較：治療前，三組WOMAC疼痛評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后2周，三組WOMAC疼痛評分差值（與治療前比較，下同）比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。隨訪時，三組WOMAC疼痛評分差值比較，差異有統計學意義（P < 0.05），進一步兩兩比較，結果顯示，治療1組隨訪時WOMAC疼痛評分差值明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.1.2 各組治療前后膝關節視覺模擬評分比較? 組內比較：治療后2周、隨訪時三組VAS評分均較治療前顯著降低，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。組間比較：治療前，三組VAS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后2周，三組VAS評分差值比較差異有統計學意義（P < 0.05），進一步兩兩比較，結果顯示，治療1組VAS評分差值明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。隨訪時，三組VAS評分差值比較差異有高度統計學意義（P < 0.01），進一步兩兩比較，結果顯示，治療1組VAS評分差值明顯高于對照組，治療2組VAS評分差值明顯低于治療1組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 次要療效評價指標

2.2.1 各組治療前后西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表僵硬評分比較? 組內比較：治療后2周，三組WOMAC僵硬評分與治療前比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。隨訪時，三組WOMAC僵硬評分均較治療前顯著降低，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。組間比較：三組治療前及治療后各時間組間差值比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.2.2 各組治療前后西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表功能活動評分比較? 組內比較：治療后2周、隨訪時三組WOMAC功能活動評分均較治療前顯著降低，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。組間比較：治療前，三組WOMAC功能活動評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后2周，三組WOMAC功能活動評分差值比較差異有統計學意義（P < 0.05），進一步兩兩比較，結果顯示，治療組的WOMAC功能活動評分差值明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。隨訪時，三組WOMAC功能活動評分差值比較差異有高度統計學意義（P < 0.01），進一步兩兩比較，結果顯示，治療組的WOMAC功能活動評分差值明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化加劇和體重普遍增加現象的出現，該病的發病率也呈現出逐年上升的趨勢，并在臨床上越來越受到重視[16]，并且由本病所致的社會經濟負擔已被認為是一個重要的世界性衛生問題[17]。對該病的治療主要包括內科治療和外科治療，但是手術費用昂貴，藥物治療副作用多[18]。針灸已被大量的隨機對照研究證實可以有效改善膝骨關節炎患者的疼痛和功能障礙[19-20]。從筆者收集的病例結果上看，艾灸治療膝骨關節炎有一定效果。治療后為保證隨訪療效觀察的相對準確，要求患者非疼痛不可忍耐時，不可服用或者外用止痛藥，不強制患者改變原有生活方式。通過臨床觀察，我們看出不管是蘄艾還是南陽的艾條，甚至茵陳制成的灸條，治療膝骨關節炎后VAS、WOMAC量表較治療前都有改善。主要表現在能夠緩解疼痛和改善功能活動，但是三種灸材灸療對于僵硬癥狀無明顯改善。蘄春艾絨緩解疼痛效果可能最優，南陽艾絨其次，茵陳絨效果最差。

灸療是中醫傳統的外治法之一，《醫學入門》說：凡病藥之不及，針之不到，必須灸之。灸法通過灸熱對經絡穴位的刺激，可起到溫經散寒、行氣通絡治療痹癥的作用[21]?，F代研究表明艾灸能有效減輕關節疼痛及改善關節功能，灸法作用于體表穴位，將物理信息轉化為生物信息，引起穴位局部的感受器興奮、細胞功能變化以及各種活性物質的釋放，使艾灸信息得以啟動級聯擴大，進而發揮整體調節作用。艾灸的鎮痛、抗炎免疫效應的發揮可能與局部溫熱效應、紅外輻射效應及中樞整合與調制等因素有著密切關系[22]。鶴頂穴為經外奇穴，能疏通膝關節局部氣血，通利關節，其位于膝蓋上方正中，有股神經前皮支和大靜脈的分支以及膝關節的動靜脈網等分布。以往針對膝骨關節病針灸治療選穴規律的研究結果顯示[23]，犢鼻、內膝眼可通絡止痛，行氣活血。

道地藥材是人們公認的在特定產地產出的產量高、品質好、療效明顯的中藥材。明代醫家以湖北蘄春為艾絨的道地產區。李時珍給出蘄艾最佳的理由是：相傳他處艾灸酒壇不能透，蘄艾一灸則直透徹，為異也。研究認為蘄艾揮發油含量、長鏈烷烴含量及其燃燒熱、最高燃燒溫度均較其他產地艾葉高。由于蘄艾的揮發油、黃酮、鞣酸均較其他產地艾葉含量高，故在理氣血、逐寒濕、通經活絡諸功能上也具有優勢[24]?，F代研究發現，艾灸療效的發揮與溫度密切相關，通過前期的研究，發現多批次蘄春艾絨具有較高的燃燒溫度，且主要成分含量較高。所以筆者推斷，在相同的燃燒時間內，較好且持久的燃燒溫度和較多的有效成分的揮發，對臨床療效的發揮起到重要的作用。

以往尚無明確的臨床研究證據能夠說明不同產地的艾絨臨床療效不同。本研究納入的病例數較少，在臨床療效評價方面，治療周期只有2周，隨訪1個月，對于該疾病的治療時間較短，該病為長期慢性疾病，短時間的治療和觀察，僅僅能發現不同灸材之間的療效差異的趨勢，對于其較長時間治療效果的差異尚不能確定。若需獲得更為精確的結論，需進一步大樣本長療程進行研究。對于不同產地的灸材來說，我們也只有這一個批次灸材的臨床實驗數據，而影響灸材質量的因素除了產地以外，還有品種、采收時間、干燥條件等因素，所以如果要說明灸材的道地性，還需要看更多批次的科學數據來支撐。在今后的工作中，還應比較不同產地艾條燃燒學特性和特征，艾煙化學成分種類及含量，分析其儲存期、地理變異規律，以獲取提取優質艾灸材料燃燒時的質量特征，為進一步研究地道艾絨藥材提供理論支持。

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（收稿日期：2018-06-19? 本文編輯：張瑜杰）