原發性腦出血并呼吸衰竭患者撤機拔管成功的影響因素

劉軍 黃艷 武蓉等

[摘要] 目的 探討原發性腦出血并呼吸衰竭患者撤機拔管成功的影響因素。 方法 選取2017年1月～2018年6月長沙市第四醫院（以下簡稱“我院”）治療的原發性腦出血合并呼吸衰竭患者82例，均在我院接受有創機械通氣治療，根據撤機拔管是否成功將其分為成功組（n = 63）和失敗組（n = 19）。比較兩組患者臨床資料差異;采用Logistic回歸分析原發性腦出血并呼吸衰竭患者撤機拔管成功的影響因素。 結果 撤機拔管成功率為76.83%，失敗率為23.17%;失敗組患者年齡、出血量、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史和美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評分明顯高于成功組（P < 0.05），而格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）、拔管時血白蛋白明顯低于成功組（P < 0.05）;年齡、出血量、COPD病史以及拔管時血白蛋白是原發性腦出血合并呼吸衰竭患者撤機拔管成功的影響因素（OR = 2.197、1.578、2.275、0.582，P < 0.05）。 結論 原發性腦出血并呼吸衰竭患者撤機拔管成功的影響因素包括患者年齡、出血量、COPD病史以及拔管時血白蛋白水平，治療過程中應考慮相關影響因素并進行及時干預。

[關鍵詞] 原發性腦出血;呼吸衰竭;機械通氣;拔管成功;影響因素

[中圖分類號] R459.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0096-04

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of successful extubation and withdrawal in patients with primary cerebral hemorrhage and respiratory failure. Methods From January 2017 to June 2018， 82 patients with primary cerebral hemorrhage complicated with respiratory failure were selected from the Changsha Fourth Hospital （"our hospital" for short）. They were all treated with invasive mechanical ventilation in our hospital. They were divided into success group （n = 63） and failure group （n = 19） according to whether the extubation and withdrawl was sucessful. The clinical data of the two groups were compared. Logistic regression was used to analyze the influencing factors of successful extubation and withdrawal in patients with primary cerebral hemorrhage and respiratory failure. Results The successful rate of extubation and withdrawal was 76.83% and the failure rate was 23.17%. The age， bleeding volume， history of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and National Institute of Health Stroke scale （NIHSS） score of the failure group were significantly higher than those of the success group （P < 0.05）， while Glasgow Coma Scale score （GCS score） and serum albumin at extubation were significantly lower than those of the success group （P < 0.05）; age， bleeding volume， history of COPD， and serum albumin at the time of extubation were the influencing factors for successful extubation and withdrawal in patients with primary cerebral hemorrhage complicated with respiratory failure （OR = 2.197， 1.578， 2.275， 0.582， P < 0.05）. Conclusion The influencing factors of successful extubation and withdrawal in patients with primary cerebral hemorrhage and respiratory failure include age， amount of bleeding， COPD history and serum albumin level during extubation. The relevant influencing factors should be considered in the course of treatment and timely intervention.

[Key words] Primary cerebral hemorrhage; Respiratory failure; Mechanical ventilation; Successful extubation; Influencing factor

原發性腦出血是臨床常見的腦血管急危重癥，具有起病急驟、病情危重、預后較差等特點。出血量大或腦干部位出血時常累及中樞，引起中樞性呼吸衰竭。呼吸衰竭是引起原發性腦出血患者死亡的主要原因之一[1]。隨著機械通氣技術的不斷發展，原發性腦出血并呼吸衰竭患者的死亡率有所下降，但撤機失敗、長時間機械通氣治療可增加呼吸機相關性肺炎的風險，增加治療費用，同時也對患者的預后產生不利影響[2]。

影響撤機拔管成功的因素較多，探討各危險因素對撤機拔管成功率的影響有助于在臨床工作中規避風險，提高撤機拔管成功率，改善患者的預后[3]。有的研究認為，年齡、住院時間、機械通氣時間、急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）、pH值、白蛋白、血糖、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等與撤機拔管成功率有關[4]，但各研究結論并不完全一致，對臨床工作的指導意義有限。為此，本研究探討了原發性腦出血并呼吸衰竭患者撤機拔管成功的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月長沙市第四醫院（以下簡稱“我院”）收治的原發性腦出血合并呼吸衰竭患者82例，其中男46例，女36例;年齡40～75歲，平均（60.12±9.56）歲。納入標準：①診斷符合《自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》[5]中的標準;②動脈血氧分壓≤60 mmHg，或伴有二氧化碳分壓≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）;③接受有創機械通氣治療;④患者家屬知情同意。排除標準：①發病過程中有外傷史影響病情評估者;②入院前有嚴重肝腎功能不全或符合多臟器功能衰竭（MODS）者;③除冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）外，合并其他重要功能障礙性疾病者;④治療過程中自動放棄治療、自行出院影響療效判定患者;⑤未達到撤機指征而死亡者;⑥資料不全者。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 通氣方法

患者經鼻氣管插管行容量控制性機械通氣，設置每分鐘通氣量（MVV）7～10 L/min，呼吸頻率（RR）12～16次/min，吸呼比1∶2，維持血氧飽和度（SpO2）95%左右，呼氣末正壓（PEEP）3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kpa）。其后改為同步間歇強制通氣+壓力支持通氣模式。機械通氣48～72 h后下調參數，根據情況嘗試撤機拔管。

1.3 撤機拔管流程

每日進行撤機拔管篩查滿足以下條件時撤機拔管：原發疾病好轉;充分氧合，吸入氧濃度（FiO2）≤40%，PEEP≤8 cmH2O，SpO2>90%，動脈血氧分壓/吸入氧濃度（PaO2/FiO2）≥200 mmHg;同時pH>7.25，RR<35次/min;血流動力學穩定，沒有活動的心肌缺血，去甲腎上腺素/多巴酚丁胺≤5 μg/（kg·min），心率<120次/min;患者有自主呼吸觸發或神志清楚。

撤機拔管成功判定標準：撤機拔管后48 h內，患者生命體征平穩，無需再次氣管插管機械通氣則為撤機拔管成功;若患者在48 h內因呼吸功能惡化，再次需要氣管插管，有創機械通氣或死亡，判定為撤機拔管失敗。

1.4 統計學方法

統計分析采用SPSS 19.0軟件，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 撤機拔管成功情況

82例患者經積極治療，其中有63例撤機拔管成功，成功率為76.83%，19例撤機拔管失敗，失敗率為23.17%，其中有13例拔管失敗后進行再插管，6例死亡。

2.2 兩組臨床資料比較

失敗組患者年齡、出血量、COPD病史和美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評分明顯高于成功組（P < 0.05），而格拉斯哥昏迷（GCS）評分、拔管時血白蛋白明顯低于成功組（P < 0.05）;成功組和失敗組患者性別、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、糖尿病史、冠心病史等比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

表1? ?兩組臨床資料比較

注：1 mmHg=0.133 kpa。SBP：收縮壓;DBP：舒張壓;COPD：慢性阻塞性肺疾病;GCS：格拉斯哥昏迷;NIHSS：美國國立衛生院卒中量表

2.3 多因素Logistic回歸分析

將上述有統計學意義的指標作為自變量，撤機拔管是否成功（成功=0，失敗=1）作為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、出血量、COPD病史以及拔管時血白蛋白是原發性腦出血合并呼吸衰竭患者撤機拔管成功的影響因素（OR = 2.197、1.578、2.275、 0.582，P < 0.05）。見表2。

表2? ?多因素Logistic回歸分析

注：COPD：慢性阻塞性肺疾病

3 討論

原發性腦出血是臨床常見的腦血管疾病之一，其發病原因較復雜，以高血壓為主;此外，顱腦血管畸形、腫瘤等也可導致腦出血[6-7]。出血量較大時，血腫塊壓迫腦組織，導致腦組織水腫、顱內壓升高而破壞呼吸中樞，進而發生中樞性呼吸衰竭[8]。尤其是腦干出血患者更易并發呼吸衰竭，這是由于腦干為呼吸中樞所在部位，該部位一旦出血，可直接影響呼吸中樞，短時間內即可發生呼吸衰竭而導致患者死亡[9-10]。因此，對原發性腦出血進行治療時應及時采取機械通氣輔助呼吸，以改善患者的預后[11]。

原發性腦出血患者的呼吸衰竭為呼吸中樞功能障礙所致，故在呼吸中樞功能基本恢復后方可撤機[12]。與其他類型病變所致的呼吸衰竭比較，原發性腦出血患者機械通氣時間長，往往更易發生撤機困難[13]。如不能成功撤機，將會導致治療更加棘手或失敗[14]。尋找影響撤機拔管成功率的因素有助于指導臨床工作[15]。

本研究82例原發性腦出血并呼吸衰竭患者經積極治療后，撤機拔管成功率為76.83%，失敗率為23.17%。提示原發性腦出血并呼吸衰竭患者撤機拔管失敗的現狀比較嚴重。本研究比較了撤機拔管失敗和成功患者的臨床資料，發現失敗組患者年齡、出血量、COPD病史和NIHSS評分明顯高于成功組，而GCS評分、拔管時血白蛋白明顯低于成功組。提示年齡大、出血量多、合并COPD病史、NIHSS評分高、GCS評分低、拔管時血白蛋白低的患者更易發生撤機拔管失敗。這是由于年齡大的患者肺功能存在生理性退變，常合并多種呼吸系統慢性疾病，自主呼吸的恢復較緩慢[16]。出血量多的患者血腫塊對腦組織的壓迫效應較嚴重，由此導致的腦組織水腫、顱內壓升高狀況更加嚴重，對呼吸中樞的破壞更大，中樞性呼吸衰竭的恢復較慢[17]。合并COPD病史者的肺功能呈進行性下降，氣流受限情況嚴重，自主呼吸的恢復較緩慢[18]。NIHSS評分高、GCS評分低的患者神經功能缺損情況、意識障礙狀態較嚴重，自主呼吸功能障礙、吞咽功能障礙嚴重，易發生誤吸而增加呼吸機相關性肺炎的發生風險，進而導致撤機拔管失敗[19]。拔管時血白蛋白水平反映機體營養狀況和免疫功能，低蛋白血癥患者營養不良，機體免疫功能下降，其更易發生肺部感染而導致撤機拔管失敗[20]。

本研究將年齡、出血量、COPD病史、NIHSS評分、GCS評分、拔管時血白蛋白水平等有統計學意義指標作為自變量，撤機拔管是否成功作為因變量進行Logistic回歸分析，發現年齡、出血量、COPD病史以及拔管時血白蛋白是原發性腦出血合并呼吸衰竭患者撤機拔管成功的影響因素。提示原發性腦出血并呼吸衰竭患者撤機拔管成功的影響因素包括患者年齡、出血量、COPD病史以及拔管時血白蛋白水平。在今后的臨床工作中，應將高齡、出血量大、合并COPD病史、拔管時血白蛋白水平低的患者作為撤機拔管失敗的高危人群，予以重點觀察和治療。

綜上所述，原發性腦出血并呼吸衰竭患者撤機拔管成功的影響因素包括患者年齡、出血量、COPD病史以及拔管時血白蛋白水平，故在治療過程中應考慮相關影響因素并予以及時有效的干預。

[參考文獻]

[1]? 褚曉凡.腦出血預后評估與干預的可能性[J].中華醫學信息導報，2016，31（15）：21.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-8039.2016.15.017.

[2]? 戰曉娟.無創呼吸機治療急性腦出血伴呼吸衰竭患者的臨床療效觀察[J].中國醫療器械信息，2017，23（24）：138-139.DOI：10.3969/j.issn.1006-6586.2017.24.068.

[3]? Grand LM， Van RM， Kie？覥basa SM，et al. Brain Transcriptomic Analysis of Hereditary Cerebral Hemorrhage With Amyloidosis-Dutch Type [J]. Front Aging Neurosci，2018， 27（10）：1184-1191.

[4]? 王光勝，王少丹，周業庭，等.膿毒癥相關性腦病是幕上腦出血患者發生院內昏迷的獨立危險因素：一項261例患者的回顧性隊列研究[J].中華危重病急救醫學，2016， 28（8）：723-728.DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2016. 08.011.

[5]? 中華醫學會神經外科學分會，中國醫師協會急診醫師分會，國家衛生和計劃生育委員會腦卒中篩查與防治工程委員會，等.自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識[J].中華神經外科雜志，2015，31（12）：1189-1194.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2015.12.001.

[6]? 戴靖，譚麗萍，黃慧，等.腦出血術后撤機困難的原因分析及護理對策[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（18）：14-16.DOI：10.7619/jcmp.201618005.

[7]? 李艷，李婭，王應平，等.腦出血危重患者多藥耐藥鮑氏不動桿菌感染與耐藥性研究[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（1）：65-67.DOI：10.11816/cn.ni.2016-151393.

[8]? Arachchillage D，Passariello M，Laffan M，et al. Intracranial Hemorrhage and Early Mortality in Patients Receiving Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Respiratory Failure [J]. Semin Thromb Hemos，2018，44（3）：276-286.

[9]? 忽新剛，馬利軍，程劍劍，等.老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者應用適應性支持通氣在撤機中的作用[J].中華老年醫學雜志，2016，35（1）：38-41.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2016.01.010.

[10]? 張近波，張麗紅，朱金強，等.基于改良格拉斯哥昏迷量表的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者有創-無創序貫通氣切換點研究[J].中國全科醫學，2018，21（2）：140-144.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.02.05.

[11]? 嚴思，符之月，李翠，等.呼吸系統功能評分在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者呼吸機撤機中的應用價值[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（2）：90-93.DOI：10. 3969/j.issn.1008-5971.2017.02.023.

[12]? 郭楠，王蘭，孔令博，等.呼吸衰竭伴撤機困難1例分析[J].現代中醫臨床，2016，23（6）：59-60.DOI：10.3969/j.issn.2095-6606.2016.06.018.

[13]? 王喜梅，單艷華，王東，等.神經危重癥患者機械通氣程序化撤機的效果分析[J].廣西醫學，2017，39（1）：120-122.DOI：10.11675/j.issn.0253-4304.2017.01.38.

[14]? 張冠壯，黃宏敏，盧瑞麗，等.重癥高血壓腦出血患者預防肺部感染的氣道管理[J].中華醫院感染學雜志，2018， 28（10）：1574-1576，1580.DOI：10.11816/cn.ni.2018-171658.

[15]? 王建玲，陶勝波，賈愛蘭，等.腦出血患者并發肺部感染的相關危險因素及預防對策[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（3）：566-568.DOI：10.11816/cn.ni.2016-162294.

[16]? 吳都，潘金波.綜合ICU氣管切開患者并發下呼吸道感染的影響因素分析及預防對策[J].中國中西醫結合急救雜志，2016，23（5）：453-457.DOI：10.3969/j.issn.1008-9691.2016.05.002.

[17]? 丁勇，王飛，徐婷婷，等.腦出血評分對原發性腦出血患者發生卒中相關性肺炎的預測價值[J].中國腦血管病雜志，2018，15（2）：73-76.DOI：10.3969/j.issn.1672-5921. 2018.02.004.

[18]? 趙科鵬，唐涌，姚君，等.急性腦出血患者并發卒中相關性肺炎70例臨床分析[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（23）：146-148.DOI：10.7619/jcmp.201623053.

[19]? 龍威，李利娟，黃高忠，等.降鈣素原指導自發性腦出血后卒中相關性肺炎患者的抗生素治療：隨機對照試驗[J].國際腦血管病雜志，2016，24（1）：29-33.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2016.01.005.

[20]? 趙紅，王宇，丁寧，等.急性重癥腦血管病患者卒中相關性肺炎的危險因素分析[J].山西醫科大學學報，2016， 47（2）：146-149.DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02. 010.

（收稿日期：2018-07-17? 本文編輯：王? ?蕾）