玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋及改良式后鞏膜加固術(shù)治療高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的臨床效果

許伊勒，丁文婷，胡勇平

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離（macular hole retinal detachment，MHRD）多與高度近視和眼外傷有關(guān)，在黃斑全層裂孔形成后，液化的玻璃體經(jīng)裂孔到達(dá)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下，引起神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離，形成視網(wǎng)膜脫離，如治療不及時，往往會導(dǎo)致患者失明[1]。黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離的治療方式目前仍以手術(shù)為主，常規(guī)的手術(shù)方式包括鞏膜外手術(shù)、單純玻璃體腔注氣、玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除或翻轉(zhuǎn)覆蓋黃斑裂孔等手術(shù)方式[2]，目的均為有效控制眼軸發(fā)展、復(fù)位視網(wǎng)膜，從而提高患者視力。作者認(rèn)為單純的手術(shù)方式無法很好地解決根本問題，因此采用玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋及改良式后鞏膜加固術(shù)對高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的臨床療效進(jìn)行觀察研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月-2017年7月本院收治的高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者共63例（63眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：屈光度≥-6.00D或眼軸長度＞26.00mm；光學(xué)相干斷層成像（Optical coherence tomography，OCT）確診黃斑裂孔，B 超確診視網(wǎng)膜脫離。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有玻璃體切割手術(shù)病史，合并青光眼、葡萄膜炎、周邊視網(wǎng)膜裂孔的視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性黃斑裂孔及伴有全身系統(tǒng)性疾病及視網(wǎng)膜血管性疾病。63眼隨機(jī)分為觀察組35眼和對照組28眼，均為單眼。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。手術(shù)方法經(jīng)本院倫理委員會審查通過且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 觀察組采用玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)聯(lián)合及改良式后鞏膜加固術(shù)，對照組采用玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)。同一種手術(shù)由同一名手術(shù)醫(yī)生操作完成。（1）玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋及改良式后鞏膜加固術(shù)。患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后行用0.75%布比卡因+2%利多卡因球后阻滯麻醉，開瞼器開瞼。顳側(cè)及上方沿角膜緣切開球結(jié)膜，外直肌牽引縫線。在睫狀體扁平部做常規(guī)玻切三通道，以曲安奈德染色玻璃體，并進(jìn)行玻璃體切割，速率5000次/min，切割凈玻璃體中周部及基底部玻璃體，360°檢查鋸齒緣，未見裂孔及格子樣變性灶。玻璃體腔內(nèi)注入吲哚青綠染色黃斑區(qū)內(nèi)界膜，自黃斑上方及下方以黃斑裂孔為中心各剝除直徑約1PD×2PD大小矩形內(nèi)界膜，其中一端末尾保留寬蒂，然后將內(nèi)界膜瓣翻轉(zhuǎn)填塞至黃斑裂孔內(nèi)行氣液交換。若患者合并白內(nèi)障則行白內(nèi)障摘除術(shù)。（2）改良式后鞏膜加固術(shù)。將一長約14mm的鈦板（內(nèi)固定鈦網(wǎng)板系統(tǒng)，西安康拓醫(yī)療技術(shù)有限公司）嵌入一個面積約15mm×5mm的硅膠海綿內(nèi)，用5-0鞏膜縫線固定兩端并預(yù)留縫線，將嵌有鈦板的硅膠條彎曲成角約100°，從外直肌上方置入黃斑部，廣角鏡直視下調(diào)至硅海綿，使之固定隆起于黃斑部，將縫線剪斷留在上方。氣液交換后玻璃體填充硅油，關(guān)閉玻切三通道，8-0可吸收縫線縫合穿刺口，前房注入消毒空氣形成前房。術(shù)畢眼壓正常，眼膏涂眼，術(shù)眼包扎完畢。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察最佳矯正視力（BCVA）（Log MAR）、眼軸、黃斑裂孔閉合情況、視網(wǎng)膜復(fù)位情況及并發(fā)癥。視網(wǎng)膜解剖復(fù)位指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層貼合，且在隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。所有患者術(shù)后均隨訪6個月以上，記錄末次視力及眼軸等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 視力與眼軸 兩組術(shù)前視力及眼軸差距無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后視力及眼軸均較對照組有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 視網(wǎng)膜復(fù)位及黃斑裂孔閉合情況 所有患者視網(wǎng)膜均解剖復(fù)位，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。觀察組35例中有5例（14.29%）出現(xiàn)黃斑裂孔未閉合，但視網(wǎng)膜尚平伏，其余均已閉合，達(dá)到解剖復(fù)位；對照組28例中有10例（35.71%）黃斑裂孔未閉合，其余均已閉合。黃斑裂孔閉合率觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪中，所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

表2 兩組手術(shù)前后視力與眼軸的改善情況（±s）

表2 兩組手術(shù)前后視力與眼軸的改善情況（±s）

與對照組比較*P＜0.05

組別 n視力（Log MAR）術(shù)前 術(shù)后眼軸（mm）術(shù)前 術(shù)后觀察組 35 1.81±0.02 1.50±0.03*29.62±0.19 29.33±0.20*對照組 28 1.80±0.19 1.76±0.02 29.53±0.20 29.52±0.20

3 討論

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離是高度近視的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因其“療效較差、復(fù)發(fā)率高”的特點(diǎn)成為眼科臨床上巨大的挑戰(zhàn)。目前手術(shù)治療仍為主流的治療方法，然而單純的玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)后黃斑裂孔閉合率較低。因此，本研究考慮聯(lián)合后鞏膜加固的方法，直接從黃斑部進(jìn)行加固，從而縮短眼軸，改變后鞏膜葡萄腫的形態(tài)，使眼球內(nèi)部硅油的填充更貼合眼球。

后鞏膜加固術(shù)最早應(yīng)用于控制病理性近視，隨著材料和技術(shù)的發(fā)展，其臨床應(yīng)用得到進(jìn)一步的提升。目前，大量研究表明，后鞏膜加固術(shù)對黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后不僅具有較高的視網(wǎng)膜復(fù)位率和較好的視力恢復(fù)，且可以有效防止后鞏膜伸展，從而減輕后鞏膜葡萄腫對視網(wǎng)膜的牽引，減少視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)[3-5]。其作用機(jī)制主要包括機(jī)械加固作用、改善后極部視網(wǎng)膜的血供、促進(jìn)膠原增生、減輕牽拉，從而控制眼軸進(jìn)一步延長。其加固材料多種多樣，包括生物材料及非生物材料，前者優(yōu)點(diǎn)在于生物力學(xué)及機(jī)械性好，但有被吸收的風(fēng)險，后者為臨床常用材料，術(shù)后并發(fā)癥及宿主反應(yīng)較小，無吸收風(fēng)險。本研究采用非生物材料硅膠海綿，是臨床鞏膜外加壓常用的材料，結(jié)合鈦板可塑性好的優(yōu)點(diǎn)，制作成后鞏膜加固材料，鈦板彎曲角度可根據(jù)患者后鞏膜葡萄腫的嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整，且后鞏膜加固在廣角鏡直視下進(jìn)行，從而大大提升加固的精準(zhǔn)性。

本研究結(jié)果表明，采用玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)及改良式后鞏膜加固術(shù)治療黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離臨床效果較好。末次隨訪時觀察組只有1例較術(shù)前減退，1例無改善，其余術(shù)后視力較對照組明顯改善；術(shù)后眼軸均得到不同程度的縮短，改善了后鞏膜葡萄腫的形態(tài)。本文觀察組有5例黃斑裂孔未閉合，但視網(wǎng)膜均達(dá)到解剖復(fù)位，較對照組其眼軸縮短程度及黃斑裂孔的閉合率均有顯著提高。隨訪期間未見明顯嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。本研究中患者術(shù)后最佳矯正視力無提高甚至下降者考慮可能的原因是，手術(shù)前后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜已經(jīng)嚴(yán)重萎縮變薄，視網(wǎng)膜功能已大部分喪失，即使手術(shù)從機(jī)械上縮短眼球，使視網(wǎng)膜復(fù)位，但是在功能上已經(jīng)無法恢復(fù)。但本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)及后鞏膜加固術(shù)可縮短眼軸，改善視網(wǎng)膜血供，特別是后極部的視網(wǎng)膜，在一定程度上改善了黃斑區(qū)的血供，從而提高了患者的術(shù)后視力。

綜上所述，在玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)施改良式后鞏膜加固術(shù)治療高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，不僅能縮短眼軸、改善視力，且提高了黃斑裂孔的閉合率，使視網(wǎng)膜復(fù)位良好，在達(dá)到解剖復(fù)位的同時，也盡可能達(dá)到了功能復(fù)位，且方法簡單易行、可操作性強(qiáng)。