保留左結腸動脈的直腸前切除術49例臨床觀察

張威

（紹興第二醫院，浙江 紹興 312000）

傳統的腹腔鏡下直腸前切除術在處理腸系膜血管時從腸系膜下動脈根部結扎，切斷左結腸動脈的血供。近年來，對于“是否應當保留左結腸動脈”一直存在爭議。反對方認為“保留左結腸動脈不但要增加手術步驟，而且對于淋巴清掃是否充分存在疑問”；支持方則認為“保留左結腸動脈可以增加吻合口血供，促進吻合口的愈合”。本研究回顧性分析了本院95例Ⅰ-Ⅲ期行腹腔鏡下直腸前切除術患者的臨床資料，探討保留左結腸動脈的腹腔鏡下直腸前切除術的可行性及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月-2019年4月本院收治并手術的95例直腸癌患者。納入標準：（1）術前經腸鏡及病理確診直腸癌；（2）腫瘤未發生遠處轉移，也未發現周圍組織的廣泛浸潤；（3）術前未行新輔助放化療；（4）TNM分期Ⅰ-Ⅲb期；（5）腫瘤下緣距肛門距離大于5cm。其中49例行保留左結腸動脈的腹腔鏡下直腸前切除術（觀察組），46例行傳統腹腔鏡直腸癌前切除術 （對照組）。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法 兩組均氣管插管全身麻醉，取截石位，頭低腳高位，向右側傾斜30°。臍下緣作觀察孔，另在左上腹、左下腹、右上腹、右下腹作4個操作孔，建立12～15mmHg氣腹。探查腹腔后，超聲刀沿乙狀結腸Toldts白線切開側腹膜，向右分離出腹主動脈分叉，并沿著分叉部位向上3～4cm解剖出腸系膜下動脈根部，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結。對照組直接在根部結扎切斷腸系膜下動脈，觀察組繼續沿其解剖出左結腸動脈、乙狀結腸動脈及直腸上動脈。清掃左結腸動脈周圍淋巴結，在其分叉下1cm左右結扎切斷腸系膜下動脈。兩組均游離直腸系膜到腫瘤下方5cm左右，離斷直腸。距腫瘤上緣5cm離斷乙狀結腸。管狀吻合器的頭插入腸腔，用荷包縫合后還納，經肛插入吻合器，在腔鏡下行端端吻合。仔細觀察吻合口的血供以及黏膜情況，如術中發現吻合口血供欠佳黏膜蒼白，則行末端回腸保護性雙腔造口。觀察兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數、保護性造口數及吻合口瘺發生率。

1.3 統計學處理 采用SPSS21.0統計軟件進行分析，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗。

2 結果

與對照組比較，觀察組的手術時間較長、保護性造口數較少、吻合口瘺發生率較低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而兩組術中出血量和淋巴結清掃數差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術各指標比較

3 討論

腹腔鏡下直腸前切除術傳統的術式是在高位直接離斷腸系膜下動脈，優勢在于免去了分離裸化左結腸動脈的步驟，縮短了手術時間，本文對照組采用傳統術式，手術時間較觀察組短。從本文結果可知，觀察組保留左結腸動脈并未明顯增加術中出血量。有學者認為保留左結腸動脈不利于其周圍淋巴結的清掃，但作者認為只要在分離出左結腸動脈的同時清掃左結腸動脈主干周圍淋巴結、從腸系膜下動脈根部外側分出腸系膜下靜脈，并清掃從胰腺下緣到左結腸動脈降支周圍的淋巴結，并不會降低淋巴結的清掃數量，不會提高術后遠期的復發風險。本文觀察組和對照組的淋巴結清掃數差異并無統計學意義（P＞0.05）。

吻合口瘺是直腸癌術后的嚴重并發癥。吻合口瘺的發生增加了直腸癌術后的病死率[1]。吻合口近端血供主要依靠中結腸動脈與左結腸動脈之間的兩支血管弓，即邊緣弓和羅蘭弓，但約5%的患者缺失羅蘭弓，約43%的患者缺失邊緣動脈在脾曲的吻合[2]。傳統的腹腔鏡直腸前切除術高位結扎腸系膜下動脈對于缺失這兩支血管弓的患者，吻合口得不到充足的血供，增加了吻合口瘺的發生，而且由于吻合口血供不足而采取的保護性末段回腸造口雖可部分降低吻合口瘺發生[3]，但增加了各種造口并發癥的出現，且二次回納也會增加患者的痛苦。保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸前切除術，吻合口血供充足，能明顯降低吻合口瘺的發生。本文觀察組僅1例行保護性造口，較對照組有12例具有明顯優勢，避免了造口并發癥的發生和半年后的造口回納術；與對照組比較，觀察組無吻合口瘺發生，降低了手術風險及圍手術期病死率，手術安全性提高。

腸系膜下動脈的末端分支存在較多變異，有時術中分離裸化左結腸動脈并不容易。據報道[4]，約45%的人群左結腸動脈和乙狀結腸動脈的第一支（S1）存在著共同干，術中需仔細辨別，在保留左結腸動脈的同時需結扎切斷S1；約6%的人群不存在左結腸動脈[5]。熟練掌握解剖變異才能在術中靈活處理，盡量保留吻合口周圍腸管的血供。

本文證實了保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸前切除術切實可行，減少了保護性造口，減少了吻合口瘺的發生，且淋巴結清掃數和術中出血量無增加，對患者的整體預后具有積極意義。